Kèm theo Thông số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều biện pháp thi hành Luật hộ tịch

…………..…………

…………..…………

………..……….(1)

 

    Số:(2)       /TLCDGH-BS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                               Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

  

………, ngày….…tháng ……năm 20….

 

                                     TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ

(BẢN SAO)

Người giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:.......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................

Giới tính:..............Dân tộc:................... Quốc tịch:.....................................................................

Giấy tờ tùy thân: (3).....................................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................................

Giới tính:..........Dân tộc:................... Quốc tịch:..........................................................................

Giấy tờ tùy thân: (3).....................................................................................................................

Đăng ký giám hộ tại (4).............................................................................................................

.................................... số...................... ngày ............................................................................

Đã đăng ký chấm dứt giám hộ, số đăng ký (5)................................ ngày...................................

Ghi chú:(6)....................................................................................................................................

 

 

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(, ghi họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

 

 

 

Chú thích:

(1) Ghi tên quan cấp bản sao Trích lục. Nếu Ủy ban nhân dân cấp thì ghi đủ 03 cấp hành chính (, huyện, tỉnh); nếu Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu quan đại diện thì ghi tên quan đại diện tên nước trụ sở quan đại diện.

dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của quan đăng hộ tịch.

(3) Ghi tên loại giấy tờ, số, tên quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.

(4) Ghi tên quan, số, ngày tháng năm đăng giám hộ trước đây.

dụ:Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Nội

Số: 02, ngày 05/01/2016”

(5) Ghi số, ngày tháng năm đăng trong sổ đăng chấm dứt giám hộ.

(6) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi căn cứ cấp bản sao Trích lục: Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng chấm dứt giám hộ hoặc Thực hiện việc trích lục từ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.