|
|
Kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch
|
|
…………..…… ……………….. ……………...(1) Số:(2) /TLGCKS
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm 20….
|
TRÍCH LỤC GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC KHAI SINH
Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ……………..………ghi bằng chữ: ..................................................
Giới tính: …………........Dân tộc: .............Quốc tịch: ............................................................
Nơi sinh: .....................................................................................................................................
Quê quán: ...................................................................................................................................
Số định danh cá nhân: ................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người cha: ...................................................................................................
Năm sinh: ………………… Dân tộc: ……….……… Quốc tịch: ......................................
Nơi cư trú: ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ....................................................................................................
......................................................................................................................................................
Năm sinh: …………… Dân tộc: ………… Quốc tịch: .......................................................
Nơi cư trú: ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Đăng ký khai sinh tại: (3)..........................................................................................................
Giấy khai sinh số (4)…………… cấp ngày ..............................................................................
Đã được ghi vào sổ đăng ký khai sinh
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu ghi vào sổ hộ tịch việc khai sinh:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (5) .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp Trích lục; nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên Cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
UBND thành phố Thanh Hoá
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi số đăng ký trong Sổ đăng ký khai sinh
(3) Ghi tên cơ quan, tên quốc gia nước ngoài đã đăng ký và cấp Giấy khai sinh
(4) Ghi số, ngày, tháng, năm cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp Giấy khai sinh.
(5) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
