TRÍCH LỤC

 …………………………….………⁽³⁾

Xác nhận:

Họ, chữ đệm, tên:.......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................

Giới tính:........................Dân tộc:.................... Quốc tịch:.........................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽⁴⁾....................................................................................................................

Nơi cư trú:...................................................................................................................................

Được ⁽⁵⁾........................................................................................................................................

Trong ⁽⁶⁾ ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Số:………………................. ……….... ngày...............................................................................

Nơi đăng ký: ⁽⁷⁾

Từ  ⁽⁸⁾ ...........................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp Trích lục hộ tịch.

Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi số theo Sổ đăng ký thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, xác định lại dân tộc và chữ viết tắt loại việc giải quyết trong thực tế.

Ví dụ:  01/TLTĐHT nếu là việc thay đổi hộ tịch;

hoặc 02/TLCCHT nếu là việc cải chính hộ tịch

hoặc 05/TLBSHT nếu là việc bổ sung hộ tịch

hoặc 08/TLXĐLDT nếu là việc xác định lại dân tộc

⁽³⁾ Ghi theo loại việc thực tế giải quyết: thay đổi hộ tịch; cải chính hộ tịch; bổ sung hộ tịch; xác định lại dân tộc.

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.

⁽⁵⁾ Ghi theo nội dung thực tế giải quyết: thay đổi họ/chữ đệm/tên; cải chính họ, chữ đệm, tên, năm sinh, quê quán …; bổ sung dân tộc, quốc tịch, năm sinh của người cha…; xác định lại dân tộc.

⁽⁶⁾ Ghi tên loại giấy tờ/sổ đăng ký hộ tịch có nội dung được yêu cầu thay đổi, cải chính, bổ sung hộ tịch, số, ngày tháng năm đăng ký.

Ví dụ: Trong Sổ đăng ký khai sinh và Giấy khai sinh số 02 ngày 05/01/2016

hoặc: Trong Sổ đăng ký kết hôn và Giấy chứng nhận kết hôn số 05 ngày 14/01/2016

hoặc: Trong Sổ đăng ký khai tử và Trích lục khai tử số 04 ngày 07/01/2016

⁽⁷⁾ Ghi tên cơ quan đã đăng ký, cấp giấy tờ hộ tịch trước đây theo đủ cấp hành chính

⁽⁸⁾ Ghi cụ thể nội dung thay đổi/cải chính/bổ sung/xác định lại dân tộc

Ví dụ: Từ Nguyễn Văn A, sinh năm 1959 thành Nguyễn Văn An, sinh năm 1960

hoặc: Từ quê quán: Đức Thọ, Hà Tĩnh thành quê quán: Vinh, Nghệ An.