Mẫu TT1- Kèm theo Thông 05/2013/TT-BLĐTBXH hiệu lực ngày 01/07/2013

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------

BẢN KHAI

Hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần

1. Họ và tên người có công từ trần: ..............................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………Nam/Nữ: .......................................................

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi (1): ....................................................................

Số sổ trợ cấp (nếu có): ……………………………………. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:     

Từ trần ngày ... tháng ... năm ...

Theo giấy chứng tử số... ngày ... tháng ... năm ... của Ủy ban nhân dân xã (phường)...

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng …… năm...Mức trợ cấp: .............................................

2. Họ và tên người nhận mai táng phí: .........................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………Nam/Nữ: ...........................................................

Nguyên quán:  ....................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .......................................................

3. Họ và tên người nhận trợ cấp một lần: ....................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………Nam/Nữ: .......................................................

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: .......................................................

4. Thân nhân người có công

a) Danh sách thân nhân (2)

TT

Họ và tên

Năm sinh

Trú quán

Quan hệ với người có công

Nghề nghiệp

Hoàn cảnh hiện tại (3)

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

b) Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.

TT

Họ và tên

Năm sinh

Thời điểm bị khuyết tật (4)

Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông

Cơ sở giáo dục đang theo học

Tên cơ sở

Thời gian bắt đầu đi học

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.... ngày... tháng... năm...

XÁC NHẬN CỦA XÃ, PHƯỜNG …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………

TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: Người có công trước khi từ trần thuộc đối tượng hưởng trợ cấp một lần (người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân, huy chương, người có công giúp đỡ cách mạng được tặng huy chương) thì thân nhân chỉ khai mục 1 và mục 2.

(1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sĩ, người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc...

(2) Lập danh sách thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất.

(3) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.

(4) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.