Mẫu UQ- Biên bản ủy quyền - Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ............................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ:.....................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp:

...............................................................................................................................................

3. Nội dung ủy quyền (*):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.