PHỤ LỤC SỐ 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2018/TT-NHNN ngày 30/3/2018 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước)

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THÀNH LẬP CHI NHÁNH, PHÒNG GIAO DỊCH; CHẤP THUẬN THÀNH LẬP VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN, ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Ở TRONG NƯỚC, VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN Ở NƯỚC NGOÀI CỦA NGÂN HÀNG HỢP TÁC XÃ

Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước
(Cơ quan Thanh tra, giám sát ngân hàng)

Ngân hàng hợp tác xã đề nghị Ngân hàng Nhà nước chấp thuận thành lập chi nhánh, phòng giao dịch; chấp thuận thành lập văn phòng đại diện, đơn vị sự nghiệp ở trong nước; văn phòng đại diện ở nước ngoài như sau:

I. Đơn vị mạng lưới đề nghị

1. Thành lập chi nhánh:

1.1. Tên chi nhánh.

a) Tên đầy đủ bằng tiếng Việt: ...........................................................................................

b) Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):...............................................................................

c) Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):...............................................................................

d) Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):...............................................................................

1.2. Địa điểm đặt trụ sở chi nhánh.

2. Thành lập phòng giao dịch:

3. Thành lập đơn vị sự nghiệp, văn phòng đại diện:

3.1. Tên đơn vị sự nghiệp, văn phòng đại diện: ................................................................. ....            

3.2. Địa điểm đặt trụ sở đơn vị sự nghiệp, văn phòng đại diện:.......................................

II. Đánh giá việc ngân hàng hợp tác xã đáp ứng từng điều kiện để được thành lập chi nhánh, phòng giao dịch, văn phòng đại diện, đơn vị sự nghiệp ở trong nước và văn phòng đại diện ở nước ngoài theo quy định tại Thông tư

1. Giá trị thực của vốn điều lệ tại thời điểm 31 tháng 12 năm trước liền kề năm đề nghị:             

2. Lợi nhuận sau thuế năm ……… theo báo cáo tài chính đã được kiểm toán: ………

3. Tuân thủ quy định về các giới hạn, tỷ lệ bảo đảm an toàn trong hoạt động theo quy định tại Luật Các tổ chức tín dụng và hướng dẫn của Ngân hàng Nhà nước liên tục trong 12 tháng trước thời điểm đề nghị

a. Đảm bảo □         b. Không đảm bảo □

4. Phân loại nợ, trích lập dự phòng rủi ro và tỷ lệ nợ xấu tại thời điểm 31 tháng 12 năm trước liền kề năm đề nghị và thời điểm đề nghị (theo Báo cáo tài chính đã được kiểm toán của năm trước năm đề nghị và thời điểm gần nhất thời điểm đề nghị (nếu có)):

5. Đến thời điểm đề nghị, Hội đồng quản trị, Ban kiểm soát của ngân hàng có số lượng và cơ cấu đảm bảo theo quy định của pháp luật, không bị khuyết Tổng giám đốc.

a. Đảm bảo □        b. Không đảm bảo □

- Hội đồng quản trị:

- Ban kiểm soát

- Họ và tên Tổng giám đốc:...

6. Chứng minh tại thời điểm đề nghị, ngân hàng hợp tác xã có bộ phận kiểm toán nội bộ và hệ thống kiểm soát nội bộ bảo đảm tuân thủ Luật Các tổ chức tín dụng và các quy định có liên quan của pháp luật hiện hành.

7. Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp không được mở rộng mạng lưới theo quy định của pháp luật về xử lý sau thanh tra, giám sát đối với các TCTD và chi nhánh ngân hàng nước ngoài:

a. Đảm bảo □       b. Không đảm bảo □

8. Đáp ứng điều kiện về số lượng chi nhánh, phòng giao dịch được phép thành lập theo quy định tại Thông tư:

a. Đảm bảo □       b. Không đảm bảo □

9. Có đầy đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định tại Thông tư:

a. Đảm bảo □      b. Không đảm bảo □

10. Đối với trường hợp thành lập phòng giao dịch:

a. Đảm bảo □     b. Không đảm bảo □

- Đánh giá của Ngân hàng hợp tác xã đối với Chi nhánh dự kiến quản lý phòng giao dịch.

III. Người đại diện hợp pháp của ngân hàng hợp tác xã cam kết: Chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của các thông tin cung cấp tại văn bản này.