BIỂU MẪU VỀ CÔNG TÁC KIỂM ĐỊNH KỸ THUẬT AN TOÀN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
Phụ lục Iđ
MẪU PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội....
(Ghi tên địa phương nơi sử dụng)
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân: ...........................................................................................................
2. Địa chỉ:....................................................................................................................................
3. Điện thoại: …………….……4. Fax: ………………………5. E-mail: .........................
II. NỘI DUNG KHAI BÁO
|
TT |
Tên đối tượng kiểm định |
Số lượng |
Nơi lắp đặt sử dụng đối tượng kiểm định |
|
|
|
|
|
(Kèm theo bản phô tô Giấy chứng nhận kết quả kiểm định số: .... do Tổ chức kiểm định.... cấp)
|
|
….., ngày.... tháng.... năm.... |
