Phụ lục 3 - Trích lục đăng ký giám hộ (bản chính) -Thông tư 15/2015/TT-BTP hướng dẫn Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật hộ tịch do Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành

…………..………………..……………

………………..………………….…….

………………..………………….…(1)

Số:⁽²⁾ /TLKT-BS

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………, ngày….…tháng ……năm 20….

TRÍCH LỤC KHAI TỬ
(BẢN SAO)

Họ, chữ đệm, tên:............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: …………..……….…………………..……….…………………………………….

Giới tính: ……….……………… Dân tộc: ………..………..…… Quốc tịch: ……….……..……………

Số định danh cá nhân: …..……….…………….…………………………………………………………….

Giấy tờ tùy thân: …..……….…………………..…………………………………………………………….

................................................................................................................................................................................................

Đã chết vào lúc.......................giờ.....................phút, ngày........................................................................................

Nơi chết:..............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................Nguyên nhân chết:............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Đã được đăng ký khai tử tại:⁽³⁾: ..................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Số: ...............................................ngày...........................................................

Ghi chú⁽⁴⁾: ........................................................................................................................................................................

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

Chú thích:

⁽¹⁾Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi tên cơ quan đăng ký khai tử, số, ngày tháng năm đăng ký.

Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Số: 02, ngày 05/01/2016”

⁽⁴⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai tử” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

TRÍCH LỤC KHAI TỬ
(BẢN SAO)

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

Chú thích:

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi tên cơ quan đăng ký khai tử, số, ngày tháng năm đăng ký.

Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Số: 02, ngày 05/01/2016”

⁽⁴⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai tử” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Tiếng Việt

English

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Collapsible Group Item #1

TRÍCH LỤC KHAI TỬ (BẢN SAO)

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

Chú thích:

Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá

Thành phố Thanh Hoá

UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

(3) Ghi tên cơ quan đăng ký khai tử, số, ngày tháng năm đăng ký.

Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội

Số: 02, ngày 05/01/2016”

(4) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai tử” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.

Tiếng Việt

English

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Collapsible Group Item #1

TRÍCH LỤC KHAI TỬ
(BẢN SAO)

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.

⁽³⁾ Ghi tên cơ quan đăng ký khai tử, số, ngày tháng năm đăng ký.

⁽⁴⁾ Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký khai tử” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.