|
…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)
Số: (2) /TLKH-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
………, ngày….…tháng ……năm 20… |
TRÍCH LỤC KẾT HÔN
(Bản sao)
(Bản sao)
|
Họ, chữ đệm, tên vợ: …………..……….…………………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….…………… Dân tộc: …….……………………………….………………. Quốc tịch: …….………………………………….…………. Nơi cư trú: …….………………….…….…………………. …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….……….…….………………….…… …….……………………………………….………….…….….… |
Họ, chữ đệm, tên chồng: …………..……….…………………………….……..………..… …………..……….…………………………….……..………..… Ngày, tháng, năm sinh: ………..……….…………… Dân tộc: …….……………………………….………………. Quốc tịch: …….………………………………….…………. Nơi cư trú: …….………………….…….…………………. …….………………….…….………………….…….…………… …….………………….…….………………….…….…………… Giấy tờ tùy thân: ….……….…….………………….…… …….……………………………………….………….…….….… |
Đăng ký kết hôn tại (3) ...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Số......................... ngày........... tháng ........ năm ………….
Ghi chú: (4) ………………………………………………………………………………………….
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
