Phụ lục 3 - Trích lục khai tử (bản chính)  -Thông tư 15/2015/TT-BTP hướng dẫn Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật hộ tịch do Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành
 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)   Số:(2) ..... / TLKT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc                                      ………, ngày….…tháng ……năm 20…..

           

TRÍCH LỤC KHAI TỬ
 

Họ, chữ đệm, tên: ……………..……….…………………..……….……………………..…..……….……

..........................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: …………..……….…………………..……….……………………………………..

Giới tính: ……….……………… Dân tộc: ………..……………… Quốc tịch: ……….……..……………

Số định danh cá nhân: ⁽³⁾…..……….…………………..……….…………………………………………….

Giấy tờ tùy thân: ⁽⁴⁾ …..……….………………..……….…………………………………………………….

................................................................................................................................................................................................

Đã chết vào lúc....................giờ.................phút, ngày......................................................................... ghi bằng chữ:

................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

Nơi chết:...............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Nguyên nhân chết:...........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử số ....................................................do...................................................

................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................cấp ngày............................................................

Họ, chữ đệm, tên người đi khai tử: .......................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân:⁽⁴⁾ ...........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

 

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

Chú thích:

 

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:        Tỉnh Thanh Hoá

                        Thành phố Thanh Hoá

         UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

                        Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ đăng ký khai tử.

⁽³⁾ Chỉ ghi trong trường hợp đã được cấp Số định danh cá nhân.

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp.