CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{____________________________________________________________}

PHIẾU KIỂM SOÁT MUA, BÁN HÓA CHẤT ĐỘC

Căn cứ Nghị định số  ….../…./NĐ-CP ngày .. tháng .. năm … của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

Căn cứ Thông tư số …./…./TT-BCT ngày … tháng … năm ……… của Bộ Công Thương …..,

BÊN BÁN

Tên tổ chức/cá nhân:……… (1)...................................................................................................

Địa chỉ trụ sở: …………………..Điện thoại: ……… Fax:......................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do .................................  cấp ngày …… tháng ……… năm.................................................................................................................

Tên người đại diện:.........................................................................................................................

Giấy CMND/ CCCD/ Hộ chiếu người đại diện: số……………………….……, cấp ngày….tháng……năm…………… tại........................................................................................

BÊN MUA

Tên tổ chức/các nhân:……… (1)..................................................................................................

Địa chỉ trụ sở: …………………..Điện thoại: ……… Fax:......................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. ngày …… tháng …. năm …do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm…….........................................................

Tên người đại diện:.........................................................................................................................

Giấy CMND/ CCCD/ Hộ chiếu người đại diện: số…………………………..…., cấp ngày….tháng……năm…… tại.....................................................................................................

Thông tin mua, bán hóa chất độc gồm các nội dung sau:

Bên bán hàng cung cấp các thông tin đầy đủ về hóa chất độc cho bên mua hàng. Phiếu kiểm soát mua, bán hóa chất độc được Bên mua, Bên bán lưu giữ ít nhất 05 năm và xuất trình khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu.

Ghi chú:

(1): Tên tổ chức, cá nhân mua và bán hóa chất độc.

(2): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân bán hàng.