TỜ KHAI
CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI VĂN BẰNG BẢO HỘ ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ đối tượng sở hữu công nghiệp* |
DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn) |
|
j CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp phó bản/cấp lại VBBH) Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: |
||
k ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN — là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn — là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn — là người khác được uỷ quyền của chủ đơn Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: |
||
l VĂN BẰNG BẢO HỘ ĐỀ NGHỊ CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI — Bằng độc quyền sáng chế — Bằng độc quyền giải pháp hữu ích — Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn — Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp — Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu — Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý |
Số văn bằng bảo hộ: |
|
m NỘI DUNG YÊU CẦU — Cấp phó bản văn bằng bảo hộ (cho đồng chủ sở hữu chung) — Cấp lại văn bằng bảo hộ (số lần đã được cấp:…….) — Cấp lại phó bản văn bằng bảo hộ (Phó bản số:……. số lần đã được cấp:…….) Lý do xin cấp lại: — Văn bằng bảo hộ bị mất — Văn bằng bảo hộ bị hỏng (rách, bẩn, phai mờ…)
— Lý do khác |
||
p CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN |
||
n PHÍ, LỆ PHÍ |
|||||
Loại phí, lệ phí |
Số đối tượng tính phí
|
Số tiền |
|||
— Phí cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ: |
...…bản
|
|
|||
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): |
|
||||
o CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN — Tờ khai, gồm…….trang x …….bản — Bản gốc văn bằng bảo hộ bị hỏng — Mẫu đối tượng SHCN trùng với mẫu trong VBBH gốc — mẫu nhãn hiệu, gồm…….mẫu (đối với nhãn hiệu) — bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ, gồm…….bộ (đối với KDCN) — Giấy uỷ quyền bằng tiếng……. — bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang — bản gốc — bản sao ( — bản gốc sẽ nộp sau — bản gốc đã nộp theo đơn số:………………. ) — Chứng từ phí, lệ phí — Tài liệu khác, cụ thể: |
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn)
— — — — — — — — — — — |
||||
p Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Khai tại: … ngày … tháng … năm … Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có) |
|||||
* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu “x” vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.