PHỤ LỤC I

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP BƯU CHÍNH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 47/2011/NĐ-CP ngày 17 tháng 6 năm 2011 của Chính phủ)

GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP BƯU CHÍNH

Kính gửi: …………………… (tên cơ quan cấp giấy phép).

Căn cứ Luật bưu chính số 49/2010/QH12 ngày 17 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ Nghị định số …../20…../NĐ-CP ................................................................. ;

(Tên doanh nghiệp) ……… đề nghị (cơ quan cấp giấy phép) ……… cấp giấy phép bưu chính với các nội dung sau:

Phần 1. Thông tin về doanh nghiệp

1. Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng Việt: (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư, ghi bằng chữ in hoa) ....................................................................................

Tên doanh nghiệp viết tắt (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư):.....................................................................................................................................................

Tên doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (tên ghi trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư): ...............................................................................................................

2. Địa chỉ trụ sở chính: (địa chỉ ghi trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư):..............................................................................................................................................

3. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư số: ………….. do ………. cấp ngày …………………………… tại ...........................................................................................

4. Vốn điều lệ: ................................................................................................................................

5. Điện thoại: ………………………………. Fax: ...................................................................

6. Website (nếu có) ……………………..…. E-mail: ...............................................................

7. Người đại diện theo pháp luật:..................................................................................................

Họ tên ……………………………………... Giới tính: ...........................................................

Chức vụ: ..........................................................................................................................................

Quốc tịch ……………………………….…. Sinh ngày: ..........................................................

Số CMND/hộ chiếu ……………………….. Cấp ngày …………. tại....................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

Điện thoại: ………………………………… E-mail:................................................................

8. Người liên hệ thường xuyên:

Họ tên: ………………………… Giới tính: ...............................................................................

Chức vụ: ..........................................................................................................................................

Điện thoại: ………………………… E-mail: ............................................................................

Phần 2. Mô tả tóm tắt về dịch vụ

1. Loại dịch vụ đề nghị cấp phép:.................................................................................................

2. Phạm vi cung ứng dịch vụ:........................................................................................................

3. Phương thức cung ứng dịch vụ: ...............................................................................................

Phần 3. Thời hạn đề nghị cấp phép

Thời hạn đề nghị cấp phép: …………… năm

Phần 4. Tài liệu kèm theo

Tài liệu kèm theo gồm có:

1. .......................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................

Phần 5. Cam kết

(Tên doanh nghiệp) xin cam kết:

1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong giấy đề nghị cấp giấy phép bưu chính và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.

2. Nếu được cấp giấy phép bưu chính, (tên doanh nghiệp) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam có liên quan và các quy định trong giấy phép bưu chính.