Phụ lục Iđ: MẪU PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
* Theo Nghị định 44/2016/NĐ-CP hướng dẫn Luật an toàn, vệ sinh lao động về hoạt động kiểm định kỹ thuật an toàn lao động, huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động và quan trắc môi trường lao động
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG KIỂM ĐỊNH
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội....
(Ghi tên địa phương nơi sử dụng)
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:......................................................................................................................
2. Địa chỉ:............................................................................................................................................
3. Điện thoại: …………….…….4. Fax: ………………………5. E-mail:........................................
II. NỘI DUNG KHAI BÁO
TT |
Tên đối tượng kiểm định |
Số lượng |
Nơi lắp đặt sử dụng đối tượng kiểm định |
|
|
|
|
(Kèm theo bản phô tô Giấy chứng nhận kết quả kiểm định số: .... do Tổ chức kiểm định.... cấp)
|
….., ngày.... tháng.... năm.... |