MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
|
………..1……….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /PTN-…2… |
……3…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Họ và tên: ...................................................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................................
Điện thoại: ..................................................................................................................................
Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề4: Cấp lần đầu □ Cấp thay đổi nội dung □ Cấp lại □
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm5:
|
1. |
Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh |
□ |
|
2. |
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn |
□ |
|
3. |
Văn bản xác nhận quá trình thực hành |
□ |
|
4. |
Phiếu lý lịch tư pháp |
□ |
|
5. |
Sơ yếu lý lịch tự thuật |
□ |
|
6. |
Giấy chứng nhận sức khỏe |
□ |
|
7. |
Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) |
□ |
|
8. |
Bản sao hợp lệ giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) |
□ |
|
9. |
Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề đã được cấp (đối với cấp bổ sung PVHĐ chuyên môn) |
□ |
|
10. |
Bản gốc chứng chỉ hành nghề đã được cấp (6) |
□ |
|
11. |
Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục |
□ |
|
12. |
Văn bản xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thay đổi ngày tháng năm sinh hoặc địa chỉ cư trú |
□ |
|
13. |
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm |
□ |
Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: ......................................................
|
|
……3…….., ngày.... tháng... năm 20... |
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận |
_______________
1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Địa danh.
4 Đánh dấu X vào nội dung đề nghị phù hợp.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
6 Đối với cấp thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn, ngày tháng năm sinh.
