PHỤ LỤC SỐ 07

GIẤY ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN NẠP LPG VÀO CHAI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 03/2016/TT-BCT ngày 10 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi Tiết một số Điều của Nghị định số 19/2016/NĐ-CP về kinh doanh khí)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

Kính gửi: Sở Công Thương …⁽¹⁾

Tên thương nhân: ..............................................................................................................................

Tên giao dịch đối ngoại: ...................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính: .........................................................................................................................

Điện thoại: .................................. Fax: .............................................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: .................... do... cấp ngày... tháng... năm ................

Mã số thuế: .......................................................................................................................................

Giấy chứng nhận đủ Điều kiện…… số...... do...... cấp ngày...... tháng...... năm.................... ⁽²⁾

Đề nghị Sở Công Thương xem xét cấp Giấy chứng nhận đủ Điều kiện nạp LPG vào chai theo quy định tại Nghị định số 19/2016/NĐ-CP ngày 22 tháng 3 năm 2016 của Chính phủ về kinh doanh khí, cụ thể:

Tên trạm nạp: ....................................................................................................................................

Địa chỉ trạm nạp: ..............................................................................................................................

Điện thoại: ............................................ Fax: ...................................................................................

Nhãn hiệu hàng hóa: .........................................................................................................................

Chúng tôi xin cam kết thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 19/2016/NĐ-CP ngày 22 tháng 3 năm 2016 của Chính phủ về kinh doanh khí, các văn bản pháp luật khác có liên quan và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Chú thích:

⁽¹⁾: Tỉnh, thành phố.

⁽²⁾: Giấy chứng nhận đủ Điều kiện xuất khẩu, nhập khẩu LPG hoặc Giấy chứng nhận đủ Điều kiện làm thương nhân phân phối LPG.