Địa chỉ:

Mã huyện, quận¹:

Thuộc loại hình cơ sở ²(doanh nghiệp): ……………..    Mã loại hình cơ sở:

Lĩnh vực sản xuất chính của cơ sở: ………³…………………. Mã lĩnh vực:

Tên chỉ tiêu thống kê

Mã số

Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật

Số vụ ( Vụ)

Số người bị nạn (Người)

Tổng số

Số vụ có người chết

Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên

Tổng số

Số LĐ nữ

Số người chết

Số người bị thương nặng

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

Tổng số

Nạn nhân không thuộc quyền quản lý

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1. Tai nạn lao động

1.1. Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ⁴

a. Do người sử dụng lao động

Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm bảo an toàn

Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt

Tổ chức lao động chưa hợp lý

Chưa huấn luyện hoặc huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động chưa đầy đủ

Không có quy trình an toàn hoặc biện pháp làm việc an toàn

Điều kiện làm việc không tốt

b. Do người lao động

Vi phạm nội quy, quy trình, quy chuẩn, biện pháp làm việc an toàn

Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân

c. Khách quan khó tránh/ Nguyên nhân chưa kể đến

1. 2. Phân theo yếu tố gây chấn thương⁵

…

1.3. Phân theo nghề nghiệp⁶

....

2. Tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật ATVSLĐ

3. Tổng số (3=1+2)

Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ)

Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)

Thiệt hại tài sản (1.000 đ)

Tổng số

Khoản chi cụ thể của cơ sở

Y tế

Trả lương trong thời gian Điều trị

Bồi thường /Trợ cấp

1

2

3

4

5

6

ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)