PHỤ LỤC XIII

MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG CHẾT NGƯỜI
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

1. Thông tin vụ tai nạn lao động:

- Tên cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

- Địa chỉ:

- Điện thoại:                              Fax:                  ;

- Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):

2. Thông tin vụ tai nạn lao động:

- Thời gian xảy ra tai nạn lao động:

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:

3. Sơ lược thông tin nạn nhân:

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:                                   Nam/ Nữ

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân: