UBND TỈNH/THÀNH PHỐ ....
SỞ Y TẾ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………./BC-...

………….., ngày ….  tháng …. năm …..

TT

Họ và tên

Tuổi

Giới

Ngày bị tai nạn

Nghề nghiệp

Bộ phận bị tổn thương

Được sơ cứu tại chỗ

Phương tiện chuyển đến cơ sở KB,CB

Thời gian Điều trị

Kết quả Điều trị

Ghi chú

Nam

Nữ

Có

Không

Khỏi

Khỏi, để lại di chứng

Tử vong

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Nơi nhận:
- Như trên;
- …………
- Lưu: VT, ....

GIÁM ĐỐC
(ký tên và đóng dấu)