MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐƯỢC KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………./BC-... |
……….., ngày ….. tháng … năm ….. |
BÁO CÁO
Các trường hợp tai nạn lao động được khám và Điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố...1
TT |
Họ và tên |
Tuổi |
Giới |
Ngày bị tai nạn |
Nghề nghiệp |
Bộ phận bị tổn thương |
Được sơ cứu tại chỗ |
Phương tiện chuyển đến cơ sở KB,CB |
Thời gian Điều trị |
Kết quả Điều trị |
Ghi chú |
||||
Nam |
Nữ |
Có |
Không |
Khỏi |
Khỏi, để lại di chứng |
Tử vong |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC |
_____________
1 Đối với các Bệnh viện thuộc khối các đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế thì gửi trực tiếp Bộ Y tế