CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾..........................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ..............................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾...................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾ ..........................................................................................................................

Quan hệ với người đã chết: ...........................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ............................................................................  Giới tính: ...........................

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................

Dân tộc: .............................................................................  Quốc tịch: ..........................................

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾ .................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ........................................................................................................................

Đã chết vào lúc: ........................ giờ ...........  phút, ngày ..............  tháng ...........  năm ...............

Nơi chết: ..........................................................................................................................................

Nguyên nhân chết: .........................................................................................................................

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾.............................. do................ ...................

........................................................................................  cấp ngày .......  tháng ......  năm .............

Đã đăng ký khai tử tại: ⁽⁵⁾ …………………………………..ngày ………. tháng ……….năm      

Theo Trích lục khai tử số: ⁽⁶⁾ .........................................................................................................

Lý do đăng ký lại: .........................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: ................................. , ngày ......  tháng ......  năm ..........

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện đăng ký lại khai tử.

 ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.        

 ⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

 ⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký khai tử trước đây.

⁽⁶⁾ Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.