…………..………………..… ………………..……………… ………………..…………(1)   Số: (2)      /TLGCLH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ………, ngày….…tháng ……năm 20...

TRÍCH LỤC GHI CHÚ LY HÔN

Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................................

Giới tính: ......................................   Dân tộc: ............................. Quốc tịch: ...........................

Giấy tờ tùy thân:⁽³⁾ ......................................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................................

Được ghi vào sổ hộ tịch việc⁽⁴⁾ ............................................... đã giải quyết tại nước ngoài với người có tên dưới đây:     

Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................................

⁽⁵⁾ Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................     

Giới tính: ................................................   Dân tộc: ................... Quốc tịch: ...........................

Giấy tờ tùy thân: .........................................................................................................................

Nơi cư trú: ...................................................................................................................................

Căn cứ ghi ⁽⁶⁾.......................................... số ................................ do .........................................

Cấp ngày: ....................................................................................................................................

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp Trích lục; nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên Cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:    Tỉnh Thanh Hoá

               UBND thành phố Thanh Hoá

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

               Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

⁽²⁾ Ghi số đăng ký trong Sổ ghi chú ly hôn

⁽³⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày, tháng, năm cấp giấy tờ đó

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc thực tế: ly hôn hoặc hủy việc kết hôn

⁽⁵⁾ Nếu trong giấy tờ chứng minh việc ly hôn/hủy việc kết hôn có thông tin hoặc người yêu cầu ghi chú cung cấp được thông tin thì ghi; nếu không có thông tin thì không in/không ghi trong Trích lục ghi chú ly hôn.

⁽⁶⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ chứng minh việc ly hôn/hủy việc kết hôn do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp

Ví dụ:

Bản án ly hôn số 02FA123456 do Tòa án Sydney, Australia cấp ngày 22/12/2015

hoặc:  Giấy chứng nhận ly hôn/Bản thỏa thuận ly hôn do Cơ quan đăng ký hộ tịch tỉnh …., Đài Loan cấp ngày 23/12/2015.