|
…………..………………..…… ………………..……………… ………………..…………… (1) Số: (2) /TLGCLH-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm 20... |
TRÍCH LỤC GHI CHÚ LY HÔN
(BẢN SAO)
Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................................
Giới tính: ................................................ Dân tộc: .................... Quốc tịch: ..........................
Giấy tờ tùy thân: .........................................................................................................................
Nơi cư trú: ...................................................................................................................................
Được ghi vào Sổ hộ tịch việc(3) ........................................................ đã giải quyết tại nước ngoài với người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................................
(4) Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................
Giới tính:................................................. Dân tộc:..................... Quốc tịch:
Giấy tờ tùy thân: .........................................................................................................................
Nơi cư trú: ...................................................................................................................................
Theo ....................................................... số .............................. do ........................................
Cấp ngày: ....................................................................................................................................
Tại(5): ...........................................................................................................................................
Số ngày: ......................................................................................................................................
Ghi chú: (6) .................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi số theo Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ loại việc thực tế đã đăng ký: ly hôn hoặc hủy việc kết hôn
(4) Ghi theo thông tin có trong Sổ ghi chú ly hôn, nếu không có thông tin thì không in/không ghi trong bản sao Trích lục ghi chú ly hôn.
(5) Ghi tên cơ quan đăng ký hộ tịch đã thực hiện việc ghi chú ly hôn, số, ngày, tháng, năm ghi vào Sổ hộ tịch việc ly hôn.
(6) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ ghi chú ly hôn” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.
