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Mẫu số: 191 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
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LÝ LỊCH CÁ NHÂN
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại:...........................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:..................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp:
Trình độ học vấn: ....................................................................................................................................................................
Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
Nơi làm việc: ...............................................................................................................................................................................
Nơi thường trú: ..........................................................................................................................................................................
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Những nơi đã cư trú: ..............................................................................................................................................................
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Chức vụ, đoàn thể, đảng phái: ........................................................................................................................................
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I. QUAN HỆ VÀ HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
(Họ tên, năm sinh, quê quán, chỗ ở, nghề nghiệp, nơi làm việc, tiền án, tiền sự (nếu có)
của cha, mẹ, vợ hoặc chồng, anh chị em ruột và các con)
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II. QUAN HỆ XÃ HỘI
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III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG
(Từ 12 tuổi đến nay làm gì, ở đâu, tiền án, tiền sự và đặc điểm lịch sử của từng giai đoạn)
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................................................., ngày …..... tháng ......... năm................... NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ tên) |
Xác nhận của (*)..............................................................................................................................................................
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..................................., ngày ....... tháng........ năm................... ...................................................................................................................... |
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(*) Cơ quan, chính quyền địa phương, Công an hoặc đơn vị Quân đội nơi xác minh.
