|
|
Mẫu TB3 (Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) |
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../…. |
…., ngày … tháng … năm ..... |
Số hồ sơ: ……/…………..
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
Căn cứ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ Nghị định số …./NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;
Căn cứ Biên bản Giám định y khoa số ………… ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa ..................................................................................................................................................
Xét đề nghị của ...............................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cấp giấy chứng nhận ….(1)…... đối với ông (bà): ......................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: .........................................................................
Nguyên quán: ..................................................................................................................................
Trú quán: .........................................................................................................................................
Bị thương ngày ... tháng .... năm ..................................................................................................
Giấy chứng nhận bị thương số: ………….ngày …. tháng ….. năm …… của ......................
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: …………………….%
(Bằng chữ …………………………………..%)
Điều 2. Ông (bà) ……………………………. được hưởng trợ cấp, phụ cấp như sau:
1. Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng kể từ tháng ….. năm....
|
- Trợ cấp thương tật: …………………………………. |
…… đồng/tháng |
|
- Phụ cấp thương tật nặng hoặc đặc biệt nặng/Trợ cấp người phục vụ/Phụ cấp khu vực (nếu có) |
…… đồng/tháng |
|
Cộng: |
…… đồng/tháng |
|
(Bằng chữ ………………….) |
…… đồng/tháng |
2. Trợ cấp, phụ cấp được truy lĩnh (nếu có) …….(1)……
Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng ……(2)…….. và ông (bà) ………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
Nơi nhận: |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ các loại trợ cấp, phụ cấp hàng tháng được truy lĩnh, thời gian, mức trợ cấp theo quy định tại từng thời điểm, tổng số tiền.
(2) Ghi chức vụ phù hợp.
