CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ

Kính gửi: ⁽¹⁾.............................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ................................................................................Giới tính ...............

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ..............................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ .................................................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký việc giám hộ giữa những người có tên dưới đây:

Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: .................................................................................................... Giới tính ..............................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................................................................

Dân tộc:......................................................................Quốc tịch: ....................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾...............................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.................................................................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: .................................................................................................... Giới tính ..............................

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................................................................

Dân tộc: ........................................................................Quốc tịch: ................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ..............................................................................................................................................................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ....................................................................................................................................

Lý do đăng ký giám hộ: ...................................................................................................................................................                

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

   Làm tại: ........................................ , ngày .........  tháng ........  năm ..............

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ.

⁽²⁾  Ghi theo nơi đăng ký thường trú, nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014).