CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI GHI CHÚ THAY ĐỔI HỘ TỊCH
Kính gửi: (1).....................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .............................................................................................................................
Nơi cư trú: (2)............................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3) .............................................................................................................................................................
Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc(4) ................................................................................ cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................................
Dân tộc: ............................................................................ Quốc tịch: ............................................................
Nơi cư trú: (2)............................................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3) .............................................................................................................................................................
Nội dung ghi vào sổ hộ tịch(4): ....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Theo (5) .........................................................................................................................................................................................
số ................................................. do (6) ......................................................................................................................
...............................................................................................cấp ngày........... tháng ........ năm .......
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Tài liệu gửi kèm theo Tờ khai: ....................................................................... ....................................................................... .......................................................................
|
Làm tại: …………………, ngày ....... tháng ....... năm ........ Người yêu cầu
...........................................
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú hộ tịch.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 00108912345 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký (thay đổi hộ tịch, khai tử).
(5) Ghi rõ tên giấy tờ hộ tịch được cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp.
(6) Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã đăng ký sự kiện hộ tịch.
Tiếng Việt
English
Hướng dẫn
Biểu mẫu
Hỏi đáp
Biểu mẫu công vụ
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú hộ tịch.
(2) Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 00108912345 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký (thay đổi hộ tịch, khai tử).
(5) Ghi rõ tên giấy tờ hộ tịch được cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp.
(6) Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã đăng ký sự kiện hộ tịch.