|
Kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch |
…………..………… …………..………… ………..……….(1) Số:(2) /TLCDGH-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm 20…. |
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ
(BẢN SAO)
Người giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:.......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................
Giới tính:..............Dân tộc:................... Quốc tịch:.....................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3).....................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................................
Giới tính:..........Dân tộc:................... Quốc tịch:..........................................................................
Giấy tờ tùy thân: (3).....................................................................................................................
Đăng ký giám hộ tại (4).............................................................................................................
.................................... số...................... ngày ............................................................................
Đã đăng ký chấm dứt giám hộ, số đăng ký (5)................................ ngày...................................
Ghi chú:(6)....................................................................................................................................
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
(4) Ghi rõ tên cơ quan, số, ngày tháng năm đăng ký giám hộ trước đây.
Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội
Số: 02, ngày 05/01/2016”
(5) Ghi rõ số, ngày tháng năm đăng ký trong sổ đăng ký chấm dứt giám hộ.
(6) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký chấm dứt giám hộ” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.