|
Kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch
|
……………..…. .……………….. ....………….(1) Số: (2) /TLCDGH
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ
Người giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:.......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................
Giới tính:..................Dân tộc:.................................. Quốc tịch:..................................................
Giấy tờ tùy thân: (3)....................................................................................................................
Người được giám hộ:
Họ, chữ đệm, tên:.......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................................................
Giới tính:.................Dân tộc:................................... Quốc tịch:..................................................
Giấy tờ tùy thân: (3)....................................................................................................................
Đăng ký giám hộ tại (4)............................................................................................................
.......................................... số...................... ngày .....................................................................
Đã chấm dứt giám hộ.
Lý do chấm dứt:.........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ đăng ký chấm dứt giám hộ.
(3) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
(4) Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ trước đây, số, ngày tháng năm đăng ký.
Ví dụ: “Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội
Số: 02, ngày 05/01/2016”