|
Kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch
|
…………..…………… …………..…………… ..……………….…….(1) Số:(2) /TLCMC
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm 20…
|
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ NHẬN ……..(3)
Xác nhận đăng ký việc nhận ……….(3) giữa:
Họ, chữ đệm, tên …..(4): ...........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................
Giới tính: ………… Dân tộc: ….…..…… Quốc tịch: ..........................................
Giấy tờ tùy thân: (5).....................................................................................................................
Nơi cư trú:...................................................................................................................................
Và
Họ, chữ đệm, tên con:................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................
Giới tính:..................Dân tộc:.................... Quốc tịch:..........................................................
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (5)..........................................................................................
Nơi cư trú:...................................................................................................................................
Việc nhận ………………(3) có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục./.
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp Trích lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ đăng ký nhận cha, mẹ, con
(3) Ghi rõ:
Xác định đăng ký việc nhận cha, con hoặc mẹ, con tùy theo đăng ký việc cha nhận con/con nhận cha hoặc mẹ nhận con/con nhận mẹ.
(4) Ghi rõ: cha hoặc mẹ
(5) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.