CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI GHI VÀO SỔ HỘ TỊCH VIỆC NUÔI CON NUÔI

Kính gửi: ⁽¹⁾.....................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:  ................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾...................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ ........................................................................................................................

Đề nghị ghi vào sổ hộ tịch việc nuôi con nuôi đã được giải quyết tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: .......................................................................... Giới tính .......................

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................

Dân tộc:......................................................................Quốc tịch: .............................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾...................................................................................................................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾...............................................................................................

Là con nuôi của:

Họ, chữ đệm, tên cha: .................................................................................................................

Năm sinh: ......................... Dân tộc: .............................Quốc tịch:..........................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ...................................................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên mẹ:

Năm sinh: ......................... Dân tộc: .............................Quốc tịch: .........................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ ...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Theo ⁽⁴⁾ .............................................................................................................................................

số ...............................................................do⁽⁵⁾ .........................................................................
cấp ngày........... tháng ........ năm...................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Chú thích:

 ⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện ghi chú hộ tịch.

⁽²⁾ Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo địa chỉ nơi đang sinh sống.         

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 00108912345 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

 ⁽⁴⁾ Ghi rõ tên giấy tờ chứng minh sự kiện hộ tịch đã được cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp.

 ⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan nước ngoài đã giải quyết sự kiện hộ tịch.