|
........................................ ........................................ ........................................ |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
|
Số:...../UBND- XNTTHN |
............., ngày .... tháng .... năm .... |
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
.................................................. (1)
Xét đề nghị của ông/bà(2):.................................................................... ,về việc cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho(3) ...........................................................................
XÁC NHẬN:
Họ, chữ đệm, tên: ......................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
Giới tính:................................................ Dân tộc: .................... Quốc tịch:...........................
Giấy tờ tùy thân:.........................................................................................................................
Nơi cư trú: ..................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại: ........................................................................................................
Từ ngày.........tháng.........năm................., đến ngày........tháng.........năm.........................
Tình trạng hôn nhân:..................................................................................................................
Giấy này có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp, được sử dụng để:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI KÝ GIẤY XÁC NHẬN
(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân; nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi tên, chức danh của cán bộ, công chức được giao nhiệm vụ tham mưu giải quyết;
(3) Ghi rõ họ, chữ đệm, tên của người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.
