Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 27/2015/NĐ-CP ngày 10 tháng 3 năm 2015 của Chính phủ

TÊN CƠ QUAN -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

Ảnh mầu 4 x 6 (đóng dấu giáp lai)

BẢN KHAI THÀNH TÍCH ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG DANH HIỆU NHÀ GIÁO ……….

I. SƠ LƯỢC TIỂU SỬ BẢN THÂN

1. Họ và tên: (1) …………………………..…………………………… Nam, nữ: .......

2. Tên gọi khác (nếu có) ................................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................

4. Nguyên quán: ............................................................................................................

5. Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

6. Dân tộc: .....................................................................................................................

7. Nơi công tác: (2) ........................................................................................................

8. Chức vụ hiện tại: (3) ..................................................................................................

9. Trình độ đào tạo: ……………………………………. Chuyên ngành: ..................

10. Học hàm, học vị: (4) ................................................................................................

11. Ngạch lương đang hưởng: …………………… phụ cấp chức vụ (nếu có)................

12. Năm vào ngành giáo dục: ........................................................................................

13. Số năm trực tiếp giảng dạy: (5)................................................................................

14. Số năm công tác tại vùng khó khăn (6) ...................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

15. Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................................

16. Điện thoại nhà riêng: ………………………………….. Di động:........................

17. Quá trình công tác:

Thời gian	Chức vụ, đơn vị công tác
Từ tháng....năm... đến tháng...năm...
………………….
………………….

18. Năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo Ưu tú: (7)………………………………….. Thời gian, chức vụ công tác từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo Ưu tú đến nay.

Thời gian	Chức vụ, đơn vị công tác
Từ tháng....năm... đến tháng...năm...
………………
………………
………………

II. NHỮNG THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC ĐỐI CHIẾU VỚI TIÊU CHUẨN XÉT TẶNG

1. Phẩm chất chính trị:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

2. Đạo đức, lối sống

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

3. Tài năng sư phạm xuất sắc và công lao đối với sự nghiệp giáo dục (NGND khai từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo Ưu tú đến khi xét)

a) Tài năng sư phạm:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

b) Sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học, giáo trình, sách, bài báo, đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ:

- Sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học (8)

TT	Tên sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học (chủ trì)	Cấp nghiệm thu, xếp loại	Năm nghiệm thu
1.
2.
…

Trong những sáng kiến, đề tài nghiên cứu khoa học trên đã có những đề tài sau được ứng dụng (thời gian, địa điểm):

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Giáo trình, sách chuyên khảo (9)

TT	Tên giáo trình, sách chuyên khảo	Chủ biên hoặc tham gia	Năm xuất bản/phát hành
1.
2.
…

- Bài báo khoa học đăng trên các tạp chí trong nước và quốc tế:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- Đào tạo tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú (10)

TT	Tên học viên	Số Quyết định hướng dẫn	Năm học viên bảo vệ thành công
1.
2.
...		... ....

- Bồi dưỡng học sinh, sinh viên tài năng: (11)

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

- Giúp đỡ giáo viên trở thành giáo viên, giảng viên dạy giỏi: (12)

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

c) Danh hiệu thi đua và hình thức khen thưởng được ghi nhận.

- Số năm đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua: (13) .............................................................

TT	Năm	Danh hiệu	Số, ngày, tháng, năm quyết định công nhận danh hiệu; cơ quan ban hành quyết định
1.
2.
…

- Các hình thức khen thưởng đã được ghi nhận (từ Bằng khen tỉnh, Bộ hoặc tương đương trở lên) (14)

TT	Năm	Hình thức, nội dung khen thưởng	Số, ngày, tháng, năm quyết định công nhận danh hiệu thi đua; cơ quan ban hành quyết định
1.
2.
...

d) Uy tín, ảnh hưởng của Nhà giáo đối với học sinh, sinh viên, đồng nghiệp, với ngành và xã hội:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

đ) Đóng góp xây dựng đơn vị:

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Thành tích của đơn vị trong 2 năm liền kề năm đề nghị (15):

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

e) Kỷ luật (thời gian, hình thức, lý do):

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của thông tin đã kê khai.

 

Xác nhận, đánh giá của đơn vị (16)

……. Ngày      tháng    năm 20..... Người khai (ký tên)

 

Xác nhận chính quyền địa phương nơi cư trú (17)
(đối với đối tượng thuộc Điểm c Khoản 1 Điều 2)

Ghi chú:

Đánh máy không quá 10 trang, không đóng quyển, người khai ký nhỏ bằng bút mực xanh góc dưới bên phải vào từng .

(14) Ghi rõ nội dung được khen thưởng;

(15) Khai rõ danh hiệu thi đua của đơn vị trong 2 năm liền kề và hình thức khen thưởng (nếu có);

(16) Thủ trưởng đơn vị kiểm tra đầy đủ thông tin của cá nhân trong bản báo cáo thành tích, xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thành tích của cá nhân do mình xác nhận;

(17) Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú về việc chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước; xác nhận trực tiếp vào bản khai thành tích cá nhân hoặc bằng văn bản (đối với đối tượng thuộc Điểm c Khoản 1 Điều 2 Nghị định này).