Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định 13/2018/NĐ-CP về hướng dẫn Luật tiếp cận thông tin

PHIẾU TIẾP NHẬN YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN ²

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin:……………………………………

Tiếp nhận Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin của Ông/Bà³: …………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ………………………………………

cấp ngày……… /………. / tại ……………………………………………………….

Nơi cư trú:……………………………………………………………………………..

Số điện thoại: …………………..Fax: …………………Email: ………………………

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu: ……………………………………………

Hình thức cung cấp thông tin: ………………………………………………………

Văn bản kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin gồm⁴:

1 ………………………………………………………………………………………

2 …………………………………………………………………………………………

3 …………………………………………………………………………………………

Vào Sổ theo dõi cung cấp thông tin theo yêu cầu, Quyển số:.../năm………

Số thứ tự…………

_______________

¹ Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối

² Phiếu tiếp nhận yêu cầu cung cấp thông tin được lập thành 2 bản; một bản lưu tại cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin, một bản giao cho cá nhân, tổ chức yêu cầu cung cấp thông tin.

³ Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

⁴ Là những văn bản kèm theo trong trường hợp cung cấp thông tin có điều kiện.