Mẫu số 06 - Chứng chỉ hành nghề dược cấp theo hình thức xét hồ sơ - Kèm theo nghị định 54/2017/NĐ-CP hướng dẫn Luật dược do Chính phủ ban hành

 

SỞ Y TẾ……… -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

Ảnh 4x6

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC ……………….(2)…………….. Số hiệu:         /CCHN-D-SYT-…(1)

Chứng nhận Ông/Bà ⁽³⁾: ...............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................................

Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ......................................

Ngày cấp: .…………….………………… Nơi cấp: .................................................................

Địa chỉ thường trú: .......................................................................................................................

Văn bằng chuyên môn: ................................................................................................................

Phạm vi hoạt động chuyên môn: .…………….……………… ⁽⁴⁾ ..........................................

Đủ điều kiện hành nghề dược với các vị trí hành nghề sau: ……………… ⁽⁵⁾ ...................

Hình thức cấp Chứng chỉ hành nghề: Xét hồ sơ

Yêu cầu có phiên dịch trong hành nghề⁽⁶⁾.

Chứng chỉ hành nghề dược có hiệu lực từ ngày ……. tháng ……. năm ……..được cấp theo Quyết định số: …………./QĐ-SYT ngày ……. tháng ……. năm …….. của Giám đốc Sở Y tế....

Thay thế cho Chứng chỉ hành nghề dược số…….. ngày ……. tháng ……. năm ……..(nếu là trường hợp cấp lại, điều chỉnh).

………., ngày ……. tháng ……. năm …….. CƠ QUAN CẤP (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Ghi mã ký hiệu số Chứng chỉ hành nghề dược Theo quy định tại Mẫu số 24 Phụ lục I của Nghị định số ..../2017/NĐ-CP ngày.../.../2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược.

(2) Ghi rõ hình thức cấp, lần cấp trong trường hợp cấp lại, điều chỉnh, ví dụ: cấp lại lần 1: số CCHND, ngày cấp...; hoặc cấp điều chỉnh lần 2; số CCHND, ngày cấp ....

(3) Ghi tên người được cấp CCHND bằng chữ in hoa.

(4) Ghi tất cả các phạm vi hoạt động chuyên môn mà người đề nghị cấp CCHND đề nghị và đáp ứng yêu cầu.

(5) Ghi tất cả các vị trí chuyên môn mà người đề nghị cấp CCHND đề nghị và đáp ứng yêu cầu.

(6) Chỉ ghi dòng này trong trường hợp cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài chưa được công nhận biết tiếng Việt trong hành nghề dược.