Số /No:

Bên bán hàng/ Seller:

Địa chỉ, Điện thoại, Fax./Address, Phone, Fax:

Nơi xuất hàng/Port of departure:

Bên mua hàng/Buyer:

Địa chỉ/Address:

Điện thoại, Fax/Phone, Fax:

Nơi nhận hàng/Port of Destination:

Tên hàng hóa/Name of goods

Khối lượng
Quantity, Volume:

Mô tả hàng hóa/Description of goods:

Căn cứ vào kết quả kiểm tra số...., Giấy đăng ký kiểm tra xác nhận chất lượng số ...... và kết quả phân tích chất lượng .......

(Cơ quan cấp xác nhận chất lượng)

Xác nhận lô hàng đạt yêu cầu chất lượng/Hereby certificates the goods meet the quality requirements

......................, ngày/date:
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN KIỂM TRA
Representative of Inspection body
(Ký tên, đóng dấu)