Phụ lục 3 - Trích lục đăng ký giám hộ (bản chính)  -Thông tư 15/2015/TT-BTP hướng dẫn Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật hộ tịch do Bộ trưởng Bộ Tư pháp ban hành
 

…………..………………..…………… ………………..………………….……. ………………..………………….…….(1)   Số:(2)    /TLGH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc                                     ………, ngày….…tháng ……năm 20..

 

                                                  TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ GIÁM HỘ
Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................................................................................

Giới tính:....................................Dân tộc:...................................................... Quốc tịch:..............................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾...........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Nơi cư trú:...........................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên:..............................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:....................................................................................................................................................

Giới tính:....................................Dân tộc:....................................................... Quốc tịch:.............................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân:⁽³⁾...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Nơi cư trú:...........................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Việc giám hộ có hiệu lực kể từ ngày cấp Trích lục./.

 

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)

 

Chú thích:

 

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan cấp Trích lục. Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.

Ví dụ:      Tỉnh Thanh Hoá

                        Thành phố Thanh Hoá

         UBND phường Lam Sơn

Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;

                        Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản

 

⁽²⁾ Ghi theo số trong Sổ đăng ký giám hộ.

 

⁽³⁾ Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.