QUYẾT ĐỊNHBAN HÀNH QUY ĐỊNH TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ TRẢ KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT TTHC QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA CỦA BHXH THÀNH PHỐ GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Căn cứ Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích; Căn cứ Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương; Căn cứ Kế hoạch số 1452/KH-UBND ngày 22/3/2017 của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh về thực hiện Quyết định số 45/2016/QĐ-TTg ngày 19/10/2016 của Thủ tướng Chính phủ về việc tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích; Xét đề nghị của Chánh Văn phòng, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này là Quy trình tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích theo cơ chế một cửa của Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 24/10/2017. Điều 3. Chánh Văn phòng, Trưởng các phòng nghiệp vụ và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các quận, huyện chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
QUY TRÌNH TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ TRẢ KẾT QUẢ GIẢI QUYẾT TTHC QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA CỦA BHXH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chương I QUY ĐỊNH CHUNG Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng, mục đích 1. Phạm vi điều chỉnh Quy trình này quy định trình tự tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết TTHC qua dịch vụ bưu chính công ích theo cơ chế một cửa của BHXH Thành phố. 2. Đối tượng áp dụng: - Cá nhân người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, BHTN có nhu cầu nộp hồ sơ và nhận kết quả hồ sơ có liên quan đến các lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu (theo danh mục hồ sơ đính kèm). - Cá nhân người lao động đang tham gia BHYT có nhu cầu nộp hồ sơ và nhận kết quả hồ sơ có liên quan đến lĩnh vực thẻ BHYT. 3. Mục đích: Khi cá nhân có nhu cầu liên quan đến lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu (theo danh mục hồ sơ đính kèm), muốn thực hiện dịch vụ hành chính công tại nhà sẽ đăng ký thông tin cần giao dịch trên hệ thống dịch vụ công, bưu điện sẽ đến nhà thực hiện dịch vụ nhận và trả hồ sơ theo đúng thông tin cá nhân đã đăng ký. Điều 2. Giải thích từ ngữ 1. Trang thông tin điện tử là trang thông tin hoặc một tập hợp trang thông tin trên môi trường mạng phục vụ cho việc cung cấp, trao đổi thông tin. 2. Cổng thông tin điện tử là điểm truy cấp duy nhất của cơ quan trên môi trường mạng, liên kết, tích hợp các kênh thông tin, các dịch vụ và các ứng dụng mà qua đó người dùng có thể khai thác, sử dụng và cá nhân hóa việc hiển thị thông tin. 3. Dịch vụ hành chính công là những dịch vụ liên quan đến hoạt động thực thi pháp luật, không nhằm mục tiêu lợi nhuận, do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho tổ chức, cá nhân dưới hình thức các loại giấy tờ có giá trị pháp lý trong các lĩnh vực mà cơ quan nhà nước đó quản lý. Mỗi dịch vụ hành chính công gắn liền với một thủ tục hành chính để giải quyết hoàn chỉnh một công việc cụ thể liên quan đến cá nhân người lao động. 4. Dịch vụ công trực tuyến là dịch vụ hành chính công của cơ quan nhà nước được cung cấp cho cá nhân người lao động trên môi trường mạng. a) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 1: là dịch vụ bảo đảm cung cấp đầy đủ các thông tin về thủ tục hành chính và các văn bản có liên quan quy định về thủ tục hành chính đó. b) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 2: là dịch vụ công trực tuyến mức độ 1 và cho phép người sử dụng tải về các mẫu văn bản và khai báo để hoàn thiện hồ sơ theo yêu cầu. Hồ sơ sau khi hoàn thiện được gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ. c) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 3: là dịch vụ công trực tuyến mức độ 2 và cho phép người sử dụng điền và gửi trực tuyến các mẫu văn bản đến cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ. Các giao dịch trong quá trình xử lý hồ sơ và cung cấp dịch vụ được thực hiện trên môi trường mạng. Việc thanh toán lệ phí (nếu có) và nhận kết quả được thực hiện trực tiếp tại cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ. d) Dịch vụ công trực tuyến mức độ 4: là dịch vụ công trực tuyến mức độ 3 và cho phép người sử dụng thanh toán lệ phí (nếu có) được thực hiện trực tuyến. Việc trả kết quả có thể được thực hiện trực tuyến, gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến người sử dụng. 5. Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả là đầu mối tập trung hướng dẫn thủ tục hành chính, tiếp nhận hồ sơ của cá nhân người lao động để chuyển đến bộ phận nghiệp vụ giải quyết và nhận, trả kết quả cho cá nhân người lao động. Điều 3. Thời hạn giải quyết hồ sơ Căn cứ vào lĩnh vực hồ sơ cá nhân người lao động cần giải quyết sẽ có thời hạn giải quyết tương ứng (kèm theo danh mục hồ sơ từng lĩnh vực và thời hạn giải quyết). Điều 4. Lệ phí thực hiện hồ sơ lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu Không. Chương II QUY TRÌNH THỰC HIỆN Điều 5. Cách thức nộp hồ sơ trực tuyến; thành phần, số lượng hồ sơ theo lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu 1. Cách thức nộp hồ sơ trực tuyến: a) Cá nhân người lao động nộp hồ sơ truy cập vào Cổng thông tin điện tử của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh; lựa chọn dịch vụ công trực tuyến Ngành BHXH với các lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu và đăng ký, đăng nhập bằng cách tạo lập tài khoản theo hướng dẫn (cung cấp địa chỉ thư điện tử, số điện thoại cần liên hệ và các thông tin cần thiết khác theo yêu cầu). b) Tải lên mạng thành phần hồ sơ theo nội dung yêu cầu của từng lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu hoặc kê khai trực tiếp trên mạng. 2. Thành phần và số lượng hồ sơ Căn cứ vào lĩnh vực hồ sơ cá nhân người lao động cần giải quyết sẽ có thành phần và số lượng hồ sơ tương ứng (kèm theo danh mục hồ sơ từng lĩnh vực). Điều 6. Quy trình thực hiện dịch vụ hành chính công qua Bưu điện 1. Phương thức thực hiện: cá nhân đăng ký, chọn hồ sơ thuộc các lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu theo nhu cầu thông qua hệ thống dịch vụ công. 2. Thủ tục, biểu mẫu và thời hạn giải quyết: theo Danh mục hồ sơ các lĩnh vực Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu đính kèm. 3. Sơ đồ quy trình: 4. Diễn giải quy trình: - Bước 1: Cá nhân đăng nhập vào Hệ thống dịch vụ công, chọn loại hồ sơ theo lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu cần giao dịch, nhập thông tin liên hệ, soạn hồ sơ theo Danh mục hồ sơ quy định, chọn hình thức dịch vụ, xác nhận dịch vụ. - Bước 2: Bưu điện tiếp nhận thông tin từ Hệ thống dịch vụ công, liên hệ với cá nhân để xác nhận và hoàn chỉnh hồ sơ. - Bước 3: Cá nhân chuẩn bị giấy tờ, biểu mẫu và giao hồ sơ cho Bưu điện. - Bước 4: Bưu điện tổng hợp hồ sơ và giao cho cơ quan BHXH. - Bước 5: Cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ, trả kết quả hoặc trả lại hồ sơ bị thiếu, cần bổ sung cho Bưu điện. - Bước 6: Bưu điện liên hệ với cá nhân để trả kết quả hoặc bổ sung hồ sơ. 5. Quy trình chi tiết: Bước 1: Cá nhân - Đăng nhập vào hệ thống dịch vụ công, chọn loại dịch vụ công. - Nhập thông tin người yêu cầu dịch vụ. (họ tên, ngày sinh, CMND,...) - Chọn loại hồ sơ lĩnh vực: Chế độ BHXH; Chi BHXH; Sao y; sổ BHXH, thẻ BHYT; thanh toán BHYT; lĩnh vực thu cần giao dịch theo Danh mục hồ sơ đính kèm. - Chọn hình thức dịch vụ và xác nhận dịch vụ Bước 2: Bưu điện - Tiếp nhận thông tin từ Hệ thống dịch vụ công. - Liên hệ với cá nhân để xác nhận thông tin, thời gian nhận hồ sơ và yêu cầu hoàn chỉnh hồ sơ. Bước 3: Cá nhân - Xác nhận thông tin và thời gian nhận hồ sơ với nhân viên Bưu điện. - Chuẩn bị các loại giấy tờ, biểu mẫu theo Danh mục hồ sơ quy định. - Giao hồ sơ cho nhân viên Bưu điện và ký vào biên bản giao nhận. Bước 4: Bưu điện - Tiếp nhận hồ sơ từ cá nhân, kiểm tra hồ sơ đúng và đầy đủ thủ tục, ký vào biên bản giao nhận. - Tổng hợp và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH. Bước 5: Cơ quan BHXH (Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính hoặc Bộ phận tiếp nhận hồ sơ) - Tiếp nhận hồ sơ từ Bưu điện, kiểm tra hồ sơ đúng và đầy đủ thủ tục, ký vào biên bản giao nhận. - Giải quyết hồ sơ theo quy trình và các văn bản hướng dẫn của BHXH TP.HCM đã ban hành kèm theo Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc BHXH thành phố Hồ Chí Minh về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại BHXH thành phố Hồ Chí Minh và các văn bản điều chỉnh. - Trả kết quả cho Bưu điện. Bước 6: Bưu điện - Nhận kết quả từ cơ quan BHXH. - Liên hệ trả kết quả cho cá nhân. Điều 7. Các yêu cầu đối với người lao động Chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung, tính hợp lệ, hợp pháp của thông tin điền, kê khai và gửi hồ sơ đề nghị qua mạng đến cơ quan BHXH.
DANH MỤC 23 DỊCH VỤ CÔNG BHXH TRỰC TUYẾN QUA BƯU CHÍNH
DANH MỤC HỒ SƠ THU BHXH, BHYT, BHTN
DANH MỤC HỒ SƠ SỔ BHXH, THẺ BHYT
DANH MỤC HỒ SƠ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BHXH
DANH MỤC THỦ TỤC HỒ SƠ THANH TOÁN BHYT
DANH MỤC THỦ TỤC HỒ SƠ SAO Y
DANH MỤC THỦ TỤC HỒ SƠ CHI CHẾ ĐỘ BHXH
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; Cấp sổ BHXH. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Người tham gia/Đại lý thu/Cơ quan BHXH (đối với trường hợp người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH) phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../……………..
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Ủy ban nhân dân xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu/Nhà trường; Cơ quan BHXH; Đơn vị/Người tham gia: phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../……………..
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Hoàn trả tiền đã đóng (Đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia: .................................................................. Điện thoại: ……… 2. Tên đơn vị: ................................................................................ Mã đơn vị: ……… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. UBND xã, đại lý thu/nhà trường/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../……………..
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ............................................................... Mã đơn vị: …... 2. Điện thoại: ....................................................................................... Email: ………... 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có):
Lưu ý: 1. Trường hợp sổ BHXH bị mất hoặc rách, hỏng (không xác định được quá trình đóng) cần phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi người lao động có thời gian làm việc thì thời hạn giải quyết không quá 45 ngày. 2. Đối với trường hợp cá nhân người lao động nộp hồ sơ cấp mất sổ BHXH khi nhận kết quả giải quyết hồ sơ: Người lao động cung cấp bản chính giấy CMND để đối chiếu. Trường hợp nhận thay thì người nhận cung cấp giấy ủy quyền theo đúng quy định kèm bản chính CMND để đối chiếu. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. GIAO BƯU ĐIỆN LÚC ……..GIỜ……….NGÀY……….THÁNG……….NĂM……… Kết quả sổ BHXH, thẻ BHYT (nếu có) sẽ được cơ quan BHXH trả qua Bưu điện. Ngày trả kết quả: ……………./……………../……………..
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã quyền lợi khám chữa bệnh; thay đổi nơi khám chữa bệnh; thay đổi thông tin in trên thẻ (họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, địa chỉ, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 03 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM. 2. Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào tháng đầu mỗi quý. - Người tham gia BHYT có thể tham khảo danh sách các cơ sở khám chữa bệnh nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu được Bảo hiểm xã hội Tp.Hồ Chí Minh cập nhật định kỳ hằng quý trên trang thông tin điện tử (địa chỉ: http://bhxhtphcm.gov.vn/danh-muc), tại các bệnh viện, trường học và Đại lý thu BHYT để lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp. 2. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại thẻ BHYT do hỏng, mất; đổi thời điểm hưởng từ đủ 5 năm liên tục. Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 02 ngày làm việc) 1. Tên người tham gia/đơn vị: ........................................................ Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người tham gia BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. Riêng người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp trên địa bàn TP.HCM thì nộp hồ sơ cho BHXH TP.HCM. - Phần B: áp dụng cho đơn vị sử dụng lao động. 2. Trường hợp đổi thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục nếu người tham gia BHYT có quá trình cùng tham gia BHXH, BHYT (đối tượng bắt buộc) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì kê khai số sổ BHXH đã tham gia trước đó vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). Nếu người tham gia BHYT có quá trình chỉ tham gia BHYT (học sinh, hộ gia đình,…) trước đó ở tỉnh/thành phố khác thì liệt kê quá trình tham gia BHYT vào Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS). 3. Đơn vị/người tham gia phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc kê khai hồ sơ. 4. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../…………..
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (bao gồm xác nhận cho người tham gia dừng đóng BHXH, BHTN tại một đơn vị; đóng BHXH tự nguyện; người lao động đi làm theo hợp đồng có thời hạn ở nước ngoài tự đăng ký đóng BHXH bắt buộc) (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................... Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ). - Mục 3: áp dụng đối với trường hợp đơn vị đã giải thể, phá sản đã có căn cứ pháp lý và tất toán thu BHXH. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận đang tham gia BHXH; xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên sử dụng thuốc Glivec (Thời hạn giải quyết: 01 ngày. Riêng loại hồ sơ xác nhận đang tham gia BHXH có từ 10 đến dưới 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ thì thời hạn giải quyết là 02 ngày, nếu từ 20 trường hợp xác nhận/hồ sơ trở lên thì cơ quan BHXH sẽ hẹn thời hạn giải quyết, trả kết quả) 1. Tên cá nhân/đơn vị: ................................................................... Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH. - Người chỉ tham gia BHYT thì nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT. - Người tham gia cần ghi rõ lý do, nội dung đề nghị xác nhận: xác nhận đang tham gia BHXH hoặc xác nhận tham gia BHYT liên tục từ đủ 03 năm trở lên để sử dụng thuốc Glivec theo đề nghị của cơ sở KCB - Hồ sơ nộp buổi sáng thì nhận kết quả vào buổi chiều, hồ sơ nộp buổi chiều thì nhận kết quả vào buổi sáng của ngày hôm sau. 2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Người lao động đề nghị nhận sổ BHXH do đơn vị đã nộp trả cơ quan BHXH (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên cá nhân: ……………………………………………………………. 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, nếu chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH Điều kiện: áp dụng đối với trường hợp phát sinh trước ngày 01/01/2015. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày) 1. Tên đơn vị (cá nhân): ................................................................. Mã đơn vị: ……… 2. Điện thoại: ................................................................................. Email: …………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: 1. Thủ tục nộp hồ sơ: - Người đang làm việc nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang tham gia BHXH. - Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH nộp cho cơ quan BHXH. 2. Các trường hợp phát sinh từ 01/01/2015 trở đi thì cơ quan BHXH không tiếp nhận và giải quyết. 3. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết hưởng chế độ trợ cấp thai sản đối với người lao động chấm dứt HĐLĐ, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 05 ngày làm việc) 1. Ông (bà):.……………………………………………………………………………………..... 2. Địa chỉ:…………………………………………………………………………....................... 3. Điện thoại:…………………………………….Email:…..………..…………………………… 4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có):…………...……………………….
Lưu ý: - Khi nộp hồ sơ đề nghị người lao động cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú….để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu và xác nhận. - Trường hợp người lao động có nguyện vọng nhận tiền qua tài khoản cá nhân thì đề nghị ghi rõ tên chủ tài khoản, số tài khoản, ngân hàng nơi mở tài khoản vào hồ sơ. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tuất. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc 1. Tên đơn vị: ………………………………………………………… Mã đơn vị:…………… 2. Tên người nộp: (đối với thân nhân người lao động nộp) ……………………………….. 3. Điện thoại: ………………………………… Email:……………………………………….... 4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (ghi rõ số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện):…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
Lưu ý: - Hồ sơ bảo lưu hoặc tự đóng tiếp BHXH bắt buộc hoặc đang đóng BHXH tự nguyện chết: thân nhân nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi người lao động cư trú trước khi chết. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết: thân nhân nộp hồ sơ tại BHXH quận, huyện nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng. - Hồ sơ sẽ trả tại nhà của thân nhân. Nhận tiền tại Bưu điện nơi thân nhân có tên trên QĐ hưởng tuất 1 lần đang cư trú. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết trợ cấp BHXH 01 lần; Điều chỉnh trợ cấp BHXH 01 lần theo chỉ số giá tiêu dùng bình quân hàng năm (Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc) 1. Tên người lao động: ……………………………………….…… Điện thoại: ………………. 2. Địa chỉ thường trú (tạm trú): ………………………………………………………………….. 3. Số CMND/Thẻ căn cước: ………………… Công an: ………….. Cấp ngày: …./……/….. 4. Địa chỉ nhận trả hồ sơ qua bưu điện (áp dụng đối với người nhận qua tài khoản và chi phí do cơ quan BHXH chi trả): ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 5. Đề nghị chi qua tài khoản: (Chủ tài khoản) …………………………… Số CMND:……… Số tài khoản:…………………………………….. Ngân hàng: ………………………………… Chi nhánh/ Phòng giao dịch: …………………………………………………………………….
Lưu ý: - Khi nộp hồ sơ đề nghị cung cấp bản chính Sổ hộ khẩu hoặc Sổ tạm trú và CMND, Giấy tờ tùy thân có ảnh để đối chiếu. - Trường hợp người lao động nộp hồ sơ là bản chụp thì phải kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu và xác nhận. Nhận tiền trợ cấp tại Bưu điện, địa chỉ:…………………………………………………….. Ngày trả kết quả: ………/………./……..
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ chuyển nơi hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, chờ hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã đến BHXH tỉnh, thành phố khác. (Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc) 1. Ông (bà): …………………………………………………..…………………………………… 2. Số điện thoại liên lạc: ……………………………………………………………………........ 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….
Lưu ý: - Đề nghị đơn ghi rõ địa chỉ cư trú chuyển đến (số nhà, đường, phường (xã), quận (huyện), tỉnh, (thành phố) và số điện thoại liên hệ để tỉnh nơi đến thuận tiện khi cần liên lạc. - Sau khi nộp đơn đề nghị di chuyển hồ sơ đến BHXH tỉnh, thành phố khác, BHXH Tp. Hồ Chí Minh sẽ chuyển toàn bộ hồ sơ gốc của ông (bà) bằng đường công vụ. Đề nghị ông (bà) chờ thông báo mời đến làm thủ tục hoặc liên hệ trực tiếp với BHXH tỉnh nơi đến để làm thủ tục đăng ký hưởng lương hưu, trợ cấp. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng đối với các trường hợp: - Người chấp hành xong hình phạt tù; - Người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp; - Người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích; - Hưởng theo Quyết định 613/QĐ-TTg. (Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc) 1. Tên người hưởng: …………………………………........... Mã huyện: ............................ 2. Địa chỉ liên lạc:………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại………………………………………………………………………………………. 4. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: - Trường hợp người lao động nộp bản sao thì kèm theo bản chính để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này 1. Giám định tại 01 bệnh viện □: 16 ngày làm việc 2. Giám định tại 02 bệnh viện □: 21 ngày làm việc 3. Giám định tại 03 bệnh viện trở lên □: 26 ngày làm việc 4. Giám định ngoài Thành phố □: 40 ngày làm việc. 1. Họ tên: ……………………………………………………………………………………........ 2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………. 3. Điện thoại: ……………………………………. Email:………………………………………. 4. Lý do chưa được hưởng BHYT: ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… 5. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… I. Loại giấy tờ, biểu mẫu
II. Hóa đơn/ bảng kê chi phí khám, chữa bệnh
Lưu ý : - Khi đến nộp hồ sơ, người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy CMND, giấy ra viện, đơn thuốc để đối chiếu. - Khi đi nhận tiền thanh toán BHYT, bệnh nhân mang theo giấy chứng minh nhân dân. Trường hợp người khác nhận thay phải có giấy ủy quyền có xác nhận của phòng công chứng kèm theo giấy chứng minh nhân dân của người nhận thay. - Cha mẹ nhận tiền thay con dưới 18 tuổi phải kèm theo Giấy khai sinh (bản sao có chứng thực). - Nhận tiền tại quầy số 31 (đối với hồ sơ thanh toán tại BHXH Thành phố). - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả trong năm. Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: □ Trả ngay; □ 03 ngày làm việc; □ 05 ngày làm việc; □ 10 ngày làm việc. 1. Họ tên: …………………………………………………………………………………………. 2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại: ……………………………………. Email:………………………………………. 4. Lý do chưa được hưởng BHYT: ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… 5. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………… I. Loại giấy tờ, biểu mẫu
II. Hóa đơn/ bảng kê chi phí khám, chữa bệnh
Lưu ý: - Khi đến nộp hồ sơ, yêu cầu người bệnh mang theo bản chính: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân dân. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Sao y; sao lục hồ sơ lưu trữ Thời hạn giải quyết: BHXH Thành phố là 03 ngày làm việc; BHXH quận, huyện là 05 ngày làm việc. 1. Tên đơn vị (cá nhân): ………………………………………………………………………… 2. Điện thoại: ........................................................................... Fax: …………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ………………………………..…
Lưu ý: - Số lượng 01 lần sao y không quá 04 bộ, trường hợp người lao động muốn sao y hơn 04 bộ hồ sơ phải có công văn hay văn bản hướng dẫn của nơi yêu cầu sao y hồ sơ. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: ………/………/………..Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị, cá nhân chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người bị tạm dừng in danh sách chi trả do 06 tháng liên tục không nhận tiền mặt; người hưởng trợ cấp 01 lần của những năm trước; truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng hoặc trợ cấp 01 lần của người hưởng từ trần (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả trong 01 ngày làm việc) 1. Tên người nộp hồ sơ: ………….………………………………..…………………………… 2. Số điện thoại liên lạc: ……………………………… Email:………………………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý: - Khi đến nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Giải quyết truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng do người hưởng chưa đến nhận tiền dưới 6 tháng ngay tại bộ phận kế toán (có giấy ủy quyền lập theo mẫu số 13-HSB nếu đi nhận thay người hưởng). - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Giải quyết thay đổi nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người di chuyển trong địa bàn quận, huyện và từ quận, huyện này sang quận, huyện khác trên địa bàn thành phố (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách)) 1. Tên người nộp hồ sơ: ……………………………………………..……………………… 2. Điện thoại: …………………………………… Email:…………………………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ……………………………………
Lưu ý : - Khi đến nộp hồ sơ, nhận tiền yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Người nộp giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in địa chỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, kể từ ngày 12 hàng tháng thì in địa chỉ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Mục 2. áp dụng trong trường hợp người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chuyển sang nơi cư trú mới thuộc địa bàn có phụ cấp khu vực, đồng thời mang theo bản chính để đối chiếu. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Quy trình quy định đổi tên người nhận trợ cấp tuất hàng tháng của người hưởng dưới 15 tuổi hoặc người hưởng bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự. (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Theo kỳ lập danh sách chi trả hàng tháng) 1. Tên người nộp hồ sơ: ……………………………………………..………………………… 2. Điện thoại: …………………………………… Email:……………………………………….. 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): …………………………………..
Lưu ý: - Người hưởng nộp giấy đề nghị thay đổi người nhận chế độ BHXH hàng tháng trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH in tên người đứng sổ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau, sau ngày 12 hàng tháng thì in tên người đứng sổ mới vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 24/10/2017
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Quy định khi người lĩnh chế độ BHXH hàng tháng bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng thẻ ATM và ngược lại (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: Không trả hồ sơ. (thực hiện chi trả theo kỳ lập Danh sách) 1. Tên người nộp hồ sơ: ……………………………………………..………………………… 2. Điện thoại: …………………………………… Email:…………………………………… 3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ………………………………….
Lưu ý : - Khi đến nộp hồ sơ yêu cầu người hưởng mang theo bản chính: Giấy chứng minh nhân dân để đối chiếu. - Người hưởng nộp giấy đề nghị trước ngày 12 hàng tháng thì cơ quan BHXH giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau, kể từ ngày 12 hàng tháng thì giải quyết vào Danh sách chi trả của tháng sau nữa. - Nếu người hưởng đã có tài khoản thẻ ATM của Ngân hàng thì ghi rõ số tài khoản thẻ ATM, Ngân hàng nơi mở tài khoản vào Giấy đề nghị thay đổi nơi lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH. - Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt. Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các Ông (bà) chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
TỜ KHAI Kính gửi: ........................................................................ I. Phần kê khai bắt buộc [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):......................................................................................... [02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: …………………………………. [04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: …………………………………. [06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………………. [06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..[06.3]. Tỉnh (Tp): .………………… [07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ………….. [07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……… [07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….………………………………………………… [08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………. II. Phần kê khai chung [09]. Mã số BHXH (đã cấp): .……………………. [09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………… [09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..………………… [10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….……………………………… (trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai) [11]. Mức tiền đóng: .……………………. [12]. Phương thức đóng: .………………………… [13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………….. [14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..………… [15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….
Phương pháp lập: Ghi đầy đủ thông tin còn thiếu vào các chỉ tiêu trên Tờ khai, không phải kê khai các chỉ tiêu ([10], [11], [12], [13], [14], [15]. Lưu ý một số chỉ tiêu sau: [06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. [09]. Mã số BHXH: Trường hợp có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT. Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên. Phụ lục: Thành viên hộ gia đình Họ và tên chủ hộ: …………………….………. Số điện thoại (nếu có):……………………… Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú):…………… Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) …………….Xã (phường, thị trấn) ………..…….. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………… Tỉnh (Tp): …………………………….
Phương pháp lập: * Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố). Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú. * Chỉ tiêu theo cột: - Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình. - Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ). - Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp, hoặc số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT. - Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước. - Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”). - Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh. Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. - Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...). - Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước. - Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú. Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BẢNG KÊ THÔNG TIN (1): …………………………………………………………………………………………………………… (Kèm theo(2) …………………………………………………………………………………………………… )
Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.
DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT Đối tượng tham gia Lương cơ sở…………….đồng
Tổng Số thẻ BHYT đề nghị cấp: …………………………….
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
Tổng số sổ BHXH đề nghị cấp: ……………………………
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM PHỤ LỤC 03: CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các giấy tờ sau:
2. Thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:
Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM GIẤY CAM ĐOAN (của người mượn hồ sơ) Kính gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tôi tên là:................................................................ ; Sinh ngày: …………………………. Nơi sinh: ..................................................................................................................... Hiện cư trú tại: ............................................................................................................ ................................................................................................................................... Giấy CMND số:………………………………; Cấp ngày:................ ; Tại: ……………………. Xin cam đoan những điều sau đây: Năm …………….. Tôi có cho Anh (Chị) …………………………… Sinh ngày ……… tháng …….. năm …….., Số CMND: ……………………..cấp ngày……….. tại ……………… Mượn 01 hồ sơ cá nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty …………………………………………. ……………………………………………………………………………. Tôi xin cam đoan trước pháp luật sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi BHXH của Tôi đối với Anh (Chị) …………………… tại Cty…………………………………../.
GIẤY ĐỀ NGHỊ Loại hồ sơ: Sao y bản chính - Họ tên người có hồ sơ đề nghị sao y:……………..…………..……………………………… ….………:…………………………………………………………..…………..………………….. - Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………,……………………………………… - Số sổ bảo hiểm xã hội: …………………………………………………………………….…… - Đơn vị công tác trước khi nghỉ hưởng chế độ BHXH:………………………….…………… ……………………………………………………………………………….….…………………... - Địa chỉ cư trú hiện nay:………………………………………..……………………..…………. - Điện thoại: ………………………..……………; Di động:…………….……….……………… - Loại hồ sơ sao y: Hưu trí □, Hưu trí Quân đội □, Mất sức □, Tuất □, TNLĐ-BNN □, T/Cấp BHXH 01 lần □, Hồ sơ khác □ .............................................................................. …………………………………………………………….…………………………………….... - Số lượng: …………………………………………………..……………..…………………… Số lượng 01 lần sao y không quá 04 bộ, trường hợp người lao động muốn sao y hơn 04 bộ hồ sơ phải có công văn hay văn bản hướng dẫn của nơi yêu cầu sao y hồ sơ.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM GIẤY ỦY QUYỀN Làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN I. Người ủy quyền: Họ và tên: ..........................................., sinh ngày ....... /...... /.......... Số sổ BHXH/mã định danh:.............................................................................................. Loại chế độ được hưởng: .................................................................................................. Số điện thoại:............................................. Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ....................................................................... cấp ngày .. .../......./......... tại ........................................................................................... Nơi cư trú(1):................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Số thẻ BHYT hiện đang sử dụng (nếu có) ................................................................... II. Người được ủy quyền: Họ và tên: ................................................................., sinh ngày ......... /........ /.......... Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: ......................................................... cấp ngày . .../......./......... tại ...................................................................................... Nơi cư trú(1):............................................................................................................. ............................................................................................................................. Số điện thoại:.......................................... III. Nội dung ủy quyền(2): ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................... IV: Thời hạn ủy quyền: .......................................... Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì người được ủy quyền có trách nhiệm thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện, nếu vi phạm phải trả lại số tiền đã nhận và bị xử lý theo quy định của pháp luật./.
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB (1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); (2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm thẻ BHYT) nếu có; nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp, chế độ gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi sổ, điều chỉnh mức hưởng; điều chỉnh sổ BHXH, thẻ BHYT...Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả việc làm đơn thì cũng phải ghi rõ là ủy quyền làm đơn; - Người được ủy quyền khi đến nhận kết quả phải xuất trình chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và nộp lại Giấy ủy quyền; - Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch sang tiếng Việt được công chứng, chứng thực; - Thời hạn ủy quyền do các bên thỏa thuận, trường hợp không thỏa thuận thì thời hạn ủy quyền có hiệu lực là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền; - Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam hoặc của chính quyền địa phương ở nước nơi người hưởng đang cư trú trong trường hợp cư trú ở nước ngoài (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền); - Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải hoàn trả lại số tiền đã nhận không đúng quy định còn bị xử lý theo quy định của pháp luật.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………. Tôi tên là …………………………………………………Sinh ngày ….. tháng …… năm …… Số chứng minh nhân dân ………………………… Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: …… Nơi cư trú: ………………………………………………… Số điện thoại liên hệ: ……………. Mối quan hệ với người từ trần: …………………………………………………………………. Tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân là …….. người, gồm: 1. Ông (Bà): …………………………….……………Sinh ngày …… tháng …….. năm …….. Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………. Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………………………………….. 2. Ông (Bà): …………………………….…………… Sinh ngày …… tháng …….. năm ……. Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………. Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………………………………….. 3. …………….. để nhận chế độ BHXH của người hưởng chế độ BHXH hàng tháng đã từ trần là Ông (Bà): …… Số sổ BHXH: ………………………………………………….. /Số hồ sơ: …………………….. Chết ngày ………… tháng ……… năm …………. Nơi đang nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: ………………………………………. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cấp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định.
Ghi chú: - Người khai là thân nhân của người hưởng đã từ trần theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng của người hưởng đã từ trần có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH. - Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, cha mẹ của vợ hoặc chồng.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM THÔNG BÁO THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI HƯỞNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã…………….. Tên tôi là: ………………………………………Ngày, tháng, năm sinh: .............................. Số sổ BHXH/Số định danh: .............................................................................................. Số chứng minh nhân dân:…………........................……ngày cấp:……….., nơi cấp:……. Từ tháng………..năm……., đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, bổ sung thông tin của tôi như sau:
Tôi xin cam đoan các thông tin sửa đổi, bổ sung của tôi là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Ghi chú: Ghi đầy đủ đối với những thông tin có thay đổi; thông tin nào không bổ sung, sửa đổi đề nghị gạch (x) vào ô tương ứng.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM GIẤY ĐỀ NGHỊ TRUY LĨNH, TIẾP TỤC NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã (1)……………….. Tên tôi là: .................................................. Số CMND: ................................................. Nơi cư trú: ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..…………….. Số điện thoại : …………………… Số sổ BHXH: ................... Loại chế độ BHXH đang hưởng: …………........................... Thời gian chưa nhận chế độ BHXH: Từ tháng…. năm: ......... đến tháng…. năm:........... Lý do: .......................... .................................................................................................... …......................................................................................................................................... Tôi xin cam đoan trong thời gian không lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH tôi không xuất cảnh trái phép hoặc không bị tòa án tuyên bố bị mất tích hoặc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật (2). 1. Đề nghị được truy lĩnh theo hình thức: - Nhận bằng tiền mặt: tại BHXH quận, huyện, thị xã…………………………..… - Nhận qua tài khoản cá nhân: Số tài khoản…..…………Ngân hàng……….…… 2. Đề nghị tiếp tục nhận chế độ theo hình thức: - Tiền mặt: tại tổ chi trả (hoặc tổ dân số, phường, xã, quận, huyện…………..…. - Tài khoản cá nhân: Số tài khoản………………Ngân hàng…………………….. (nếu nhận qua tài khoản cá nhân ghi rõ số hiệu tài khoản ngân hàng nơi mở tài khoản)./.
(1): Đối với người nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng, ghi BHXH quận/huyện/thị xã đang quản lý chi trả trước khi bị dừng in danh sách. (2): Nếu nhận chế độ một lần thì không phải ghi cam đoan.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP HÀNG THÁNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ............................................ Tên tôi là: ........................………................. sinh ngày .…... tháng ...... năm ............... Số CMND .....................do ................................cấp ngày ..... tháng ....... năm ............; Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh):…………………………….…….. ……………………………………………………………………………………………..….. ........................................................................................................................................ Số điện thoại (nếu có): ................................ Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc:......................................................... ..............................................………..………………………………………………….......... Được nghỉ việc hưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ….…. tháng ….... năm …............... Số hồ sơ MSLĐ (nếu có):................................................................................ Thời gian công tác thực tế là:..................... năm................ tháng Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày …. tháng …. năm ………… Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ……………………………………………………………………….. ........................................................................................................................................... Căn cứ quy định tại Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng và được nhận trợ cấp hàng tháng tại địa chỉ (ghi rõ xóm, xã, huyện, tỉnh):................................................................... …………………………………………………………..; đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại:…………………………………………………………………. Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên./.
Ghi chú: Ủy ban nhân dân xã, phường xác nhận hiện trạng cư trú của người viết đơn
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP MAI TÁNG Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ……………................. Tên tôi là: …………………………………………… sinh ngày … tháng … năm ……………. Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): …………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Số CMND ………………………..……. do ……………... cấp ngày … tháng … năm ........ là …………………… của ông (bà) ……………………………………………………………. Đã nghỉ việc hưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ………. tháng ………. năm ………………… Số hồ sơ MSLĐ (nếu có): …………………………………………………………………….. Thời gian công tác thực tế là: ………………………..… năm ………………….. tháng Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày … tháng … năm …………… Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc: ………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ thì ông/bà …………. thuộc đối tượng hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, nhưng đến nay chưa hưởng và đã từ trần ngày ….. tháng ….. năm ………………………. Nay tôi đề nghị được giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với ông/bà .............................. và cấp mai táng theo quy định. Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên, cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về khoản tiền trợ cấp trong gia đình.
(Mẫu này dùng cho trường hợp đối tượng đủ điều kiện nhưng chưa được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng, chết)
Mẫu số 02-BHKV
GIẤY XÁC NHẬN Về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực Căn cứ Công văn số ………/BHXH-CSXH ngày ……./……/…… của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Căn cứ Đơn đề nghị của đồng chí/ông/bà………………………………… và hồ sơ gốc do đơn vị quản lý, ĐƠN VỊ (1):………………………………… Xác nhận về thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực đối với: Đồng chí:. ......................................................., sinh ngày:………./……../...........; số sổ BHXH. .........................................................., nguyên (2)............................ ................................................................................................................................ ...............................................................................................................................; có bố/mẹ/vợ/chồng/con là............................................................................... (3),hiện cư trú tại (4):............................................................................................................... ................................................................................................................................ ......................................................; số điện thoại (nếu có). ....................................
TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂNI. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ......; Quan hệ với người chết:.................................. Nơi cư trú:............................................................................................................................ Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước ................................do .............................cấp ngày ....../..... /.........; số định danh (nếu có): ............................ II. Họ và tên người chết: ........... ............................. .số sổ BHXH/số hồ sơ .......................................... ; chết ngày ...... /........ /........ Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết: .......................................................................................... ............................................................................................................................................. III. Danh sách và đề nghị của người khai 1. Danh sách thân nhân của người chết (2):
2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:
Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây) □ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện. □ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. □ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần. IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.
Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai và nhận trợ cấp (8)
HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB - (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có); Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự; Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần; Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp. - (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải; - (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi; - (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác; - (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%"; - (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác. - (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài. Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai. - (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BIÊN BẢN HỌP CỦA CÁC THÂN NHÂN Về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, trừ trường hợp con dưới 6 tuổi, con hoặc vợ hoặc chồng bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên Hôm nay, vào hồi ......... giờ ...... phút, ngày....... tháng.......... năm................ tại ............................ .......................................................................................................... Chúng tôi gồm các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng của ông (bà) .........(1).................................................................., số sổ BHXH/số hồ sơ ............................., chết ngày … /… /…..., có tên sau đây: 1. Ông (Bà) ...............................……………..…................. Nam/Nữ ............. sinh ngày ....../....../.........; là (2)...................................; Người đại diện hợp pháp (nếu có): ................(3)..................................................... .................................................................................................................................... 2. Ông (Bà) .....…………............ Nam/Nữ, sinh ngày ....../....../.........; là (2).....................; ….............................................................................................….. Tiến hành họp để thống nhất việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần, sau khi nghiên cứu kỹ quy định của chính sách về chế độ tử tuất và khoản 3 Điều 69 Luật BHXH năm 2014, chúng tôi thuộc đối tượng hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần và ủy quyền cho ông (bà)...............(4)....................., Số chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước: .................................. thay mặt cho chúng tôi lập tờ khai của thân nhân theo Mẫu số 09A-HSB và nhận tiền trợ cấp tuất một lần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết trợ cấp tuất một lần. Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lựa chọn của mình cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp và cam kết không khiếu nại gì về sau./.
Xác nhận của các thân nhân (5)
Ghi chú: - (1) Ghi rõ họ và tên người chết; - (2) Ghi rõ mối quan hệ về nhân thân với người chết; - (3) Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì ghi đầy đủ tên người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật dân sự, số chứng minh thư, mối quan hệ với người được đại diện; nếu các thân nhân đều chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì cũng không cần lập biên bản này; trường hợp không cần người đại diện hợp pháp thì không hiển thị nội dung này; - (4) Ghi rõ họ và tên của người thay mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân. - (5) Các thân nhân, người được ủy quyền, người đại diện hợp pháp cho thân nhân thuộc diện hưởng tuất hàng tháng bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐƠN ĐỀ NGHỊ Kính gửi: Bảo hiểm xã hội……………………………… Họ và tên (1): .............................................. sinh ngày ......./......../........ giới tính……....... Số sổ BHXH/Số định danh:................................................................................................ Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước ........................................do............................................... cấp ngày ........... tháng .............. năm........................; Số điện thoại (nếu có): ...................................... Địa chỉ liên hệ (2):.............................................................................................................. Họ và tên người được ủy quyền (3): ......................................................................................, sinh ngày......./......../........, giới tính: ........................................................ Nội dung yêu cầu giải quyết (4): □ BHXH một lần □ Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ............ năm .................................................... - Địa chỉ nơi nhận ................................................................................................................ ............................................................................................................................................. - Nơi đăng ký KCB .............................................................................................................. □ Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư □ Chuyển nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ............ năm .......................... - Địa chỉ nơi cư trú mới ....................................................................................................... □ Chuyển nơi quản lý hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm... - Địa chỉ nơi cư trú mới ....................................................................................................... □ Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH ........................................................................... Nơi đăng ký KCB ................................................................................................................ □ Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận .................................. Nơi đăng ký KCB ................................................................................................................ □ Yêu cầu khác (5)............................................................................................................. ............................................................................................................................................ Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (6) □ Tiền mặt □ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH □ ATM: Chủ tài khoản ...............................................Số CMND .......................Số tài khoản .................................. Ngân hàng ................................ Chi nhánh .................................
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB (1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng; (2) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền; (3) Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thực hiện toàn bộ thủ tục thì ghi thêm nội dung này nếu không có thì gạch chéo; (4) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin. Lưu ý ghi bổ sung vào cuối đơn: a) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình. b) Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu thì ghi bổ sung tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu mà người hưởng lựa chọn theo quy định của Bộ Y tế (Trạm y tế xã, hoặc Bệnh viện đa khoa huyện/tương đương, hoặc các cơ sở KCB khác theo phân cấp của ngành y tế); trường hợp đã có thẻ BHYT thì ghi đầy đủ số thẻ đã có. c) Địa chỉ nơi cư trú, nhận lương hưu, trợ cấp BHXH: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. d) Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ trong đơn không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh thư/hộ chiếu/thẻ căn cước. (5) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết. (6) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp. Nếu nhận bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung tên chủ tài khoản, số CMND, số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM GIẤY ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI NGƯỜI NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG Gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………….. Tôi là: …………………………………………………………. năm sinh: ……………………..... nơi cư trú: …………………………………………………………. số điện thoại: ……………… Chứng minh nhân dân số: ………………………….. ngày cấp: …………. nơi cấp: ………… mối quan hệ với người hưởng: ………………………………………………………………….. đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh …………………………….. giải quyết được chuyển việc lĩnh tiền chế độ BHXH hàng tháng sang Ông (Bà): ……………………………………... Năm sinh: ……………….. nơi cư trú: ………………………………………………………… Số điện thoại: …………………………… cho người hưởng, gồm:
Ông/Bà … nhận thay chế độ BHXH hàng tháng cho người hưởng nêu trên từ tháng ….. năm …… Đề nghị cơ quan BHXH giải quyết./.
Ghi chú: - Mẫu này sử dụng trong trường hợp đổi tên người đứng sổ, tách sổ, thay đổi người nhận trợ cấp
|
HL: 24/10/2017
Tiếng Việt
English
Quyết định 262/QĐ-BHXH năm 2017 về quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính qua dịch vụ bưu chính công ích theo |
|||
Số hiệu | 262/QĐ-BHXH | Ngày ban hành | 20/10/2017 |
Ngày có hiệu lực | 24/10/2017 | Ngày hết hiệu lực | |
Nơi ban hành | Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh | Tình trạng | Đang có hiệu lực |