BỘ TÀI NGUYÊN VÀ
MÔI TRƯỜNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 17/2015/TT-BTNMT

Hà Nội, ngày 06 tháng 04 năm 2015

Nơi nhận:
- Văn phòng Quốc hội;
- Văn phòng Chủ tịch nước;
- Văn phòng TƯ Đảng;
- Văn phòng Chính phủ;
- Tòa án nhân dân tối cao;
- Viện kiểm sát nhân dân tối cao;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp);
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;
- Sở TN&MT các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;
- Công báo, Cổng TTĐT Chính phủ;
- Website Bộ Tài nguyên và Môi trường;
- Lưu: VT, KTTVBĐKH, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Trần Hồng Hà

Tên đơn vị

Trụ sở chính

Địa chỉ

Địa chỉ liên lạc (nếu khác với địa chỉ nêu trên)

Đầu mối liên lạc

Điện thoại:

Di động:

Email:

Văn phòng tại Nhật Bản (nếu có)

Địa chỉ

Địa chỉ liên lạc (nếu khác với địa chỉ nêu trên)

Đầu mối liên lạc

Điện thoại:

Di động:

Email:

Văn phòng tại Việt Nam (nếu có)

Địa chỉ

Địa chỉ liên lạc (nếu khác với địa chỉ nêu trên)

Đầu mối liên lạc

Điện thoại:

Di động:

Email:

Điều kiện

Đánh dấu nếu phù hợp

□ Được cơ quan công nhận là thành viên của Diễn đàn Công nhận quốc tế theo tiêu chuẩn ISO 14.064-2 công nhận theo tiêu chuẩn ISO 14065

Phạm vi ngành được xác minh

Phạm vi ngành được thẩm tra

□ Cơ quan tác nghiệp được chỉ định quốc gia (DOE) hoặc cơ quan nghiệp vụ được chứng nhận bởi Ban điều hành thuộc Cơ chế Phát triển sạch (CDM).

Phạm vi ngành được xác minh

Phạm vi ngành được thẩm tra

Phạm vi ngành xin chứng nhận

Thẩm định

(Giải thích tại sao lựa chọn phạm vi ngành)

Thẩm tra

(Giải thích tại sao lựa chọn phạm vi ngành)

Loại đơn

Đánh dấu nếu phù hợp

□ Đơn đề nghị lần đầu

□ Mở rộng phạm vi ngành

□ Đơn đề nghị phục hồi công nhận là TPE

Tôi xin cam kết thông tin khai trong đơn này dựa trên cơ sở kiến thức và niềm tin của bản thân. Tôi sẽ tiến hành thông báo cho Ban thư ký JCM ngay lập tức khi có bất kỳ thay đổi nào trong đơn này và chịu trách nhiệm về các chi phí phát sinh do sự thay đổi không được báo cáo về Ban thư ký JCM theo các thủ tục để được công nhận.

Thay mặt cho đơn vị, tôi xin cam kết đã hiểu rõ tất cả các quy tắc và hướng dẫn JCM.

Tên

Chức danh

Ngày

Chữ ký

Name of entity

Central office

Physical address

Postal address (if different from above)

Contact details

Telephone:

Mobile:

Email:

Office in Japan, if applicable

Physical address

Postal address (if different from above)

Contact details

Telephone:

Mobile:

Email:

Office in the host country, if applicable

Physical address

Postal address (if different from above)

Contact details

Telephone:

Mobile:

Email:

Application condition

Check as appropriate

□ Accredited under ISO 14065 by an accreditation body that is a member of the International Accreditation Forum based on ISO 14064-2.

Sectoral scope(s)

for validation

Sectoral scope(s)

for verification

□ A Designated Operational Entity (DOE) or an operational entity accredited by the Executive Board under the Clean Development Mechanism (CDM).

Sectoral scope(s)

for validation

Sectoral scope(s)

for verification

Sectoral scope (s) applied for

Validation

(Explanation for selecting the scope(s))

Verification

(Explanation for selecting the scope(s))

Type of application

Check as appropriate

□ Initial designation

□ Addition of sectoral scopes

□ Reinstatement of designation

I declare that the information given in this application is correct to the best of my knowledge and belief. I conduct to inform the secretariat immediately of any changes with respect to the application and accept full responsibility for any costs incurred as a result of any changes not reported to the secretariat in line with the procedures for designation.

On behalf of the entity, I declare that the all applicable JCM rules and guidelines are understood.

Name

Position (state position if other than CEO)

Date

Signature

Nước chủ nhà

CHXHCN Việt Nam

Tên gọi bên đề xuất phương pháp luận đệ trình mẫu này

Phạm vi ngành sẽ áp dụng phương pháp luận được đề xuất

Tên của phương pháp luận được đề xuất và số phiên bản

Danh mục các tài liệu gửi kèm:

□ Dự thảo PDD theo Cơ chế JCM đính kèm:

□ Thông tin bổ sung

Ngày hoàn thành

Phiên bản

Ngày

Nội dung sửa đổi

Thuật ngữ

Định nghĩa

Đề mục

Nội dung tóm tắt

Các biện pháp giảm phát thải KNK

Tính toán lượng phát thải tham chiếu

Tính toán lượng phát thải của dự án

Các thông số giám sát

• Đề nghị tóm tắt nội dung của các yếu tố chính của phương pháp luận được đề xuất, bao gồm phần mô tả tóm lược về:

            • Các biện pháp giảm phát thải KNK;

            • Phương pháp luận được đề xuất tính toán lượng phát thải tham chiếu như thế nào;

            • Phương pháp luận được đề xuất tính toán lượng phát thải của dự án như thế nào;

            • Các thông số và phương pháp giám sát chính.

Tiêu chí 1

Tiêu chí 2

Tiêu chí 3

Lượng phát thải tham chiếu

Các nguồn phát thải

Loại KNK

Lượng phát thải của dự án

Các nguồn phát thải

Loại KNK

Tham số

Mô tả dữ liệu

Nguồn

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

Monitoring point No.

Parameters

Description of data

Estimated Values

Units

Monitoring Option

Source of data

Measurement methods and procedures

Monitoring frequency

Other comments

(1)

PFC_D,y

Project diesel fuel consumption during the period of year y

kl/y

Option B

purchase records

- Collecting purchase amount from retailer invoices and inputting to a spreadsheet manually

- Project deputy managers double check the input data with invoices every 6 months

once a month

(2)

PEC_y

Project electricity consumption  during the period of year y

MWh/y

Option C

monitored data

- Collecting electricity consumption data with validated/calibrated electricity monitoring devices and inputting to a spreadsheet electrically

- Verified monitoring devices are installed and they are calibrated once a year.

- Verification and calibration shall meet international standard on corresponding monitoring devices.

continuous

(3)

PFC_L,y

Project LPG consumption during the period of year y

t/y

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(4)

PFC_N,y

Project natural gas consumption during the period of year y

1000 Nm³/y

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(5)

PFC_k,y

Project kerosene consumption during the period of year y

kl/y

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Parameters

Description of data

Estimated Values

Units

Source of data

Other comments

EER_office

Percentage of improvement in energy consumption efficiency for [Office Building] using BEMS

%

Past records of 30 similar size office buildings for the period of 2008-2012 measured by the project participant, BEMS provider.

Data set of each building has the data of before and after BEMS implementation at least for one year respectively.

CO₂ emission reductions

Units

0

tCO₂/y

Option A

Based on public data which is measured by entities other than the project participants (Data used: publicly recognized data such as statistical data and specifications)

Option B

Based on the amount of transaction which is measured directly using measuring equipments (Data used: commercial evidence such as invoices)

Option C

Based on the actual measurement using measuring equipments (Data used: measured values)

• Bảng Đầu vào của Phương pháp luận được đề xuất bao gồm một bảng các thông số sẽ được quan trắc sau đó và các tham số được cố định trước, các tham số này khi kết hợp sẽ tạo ra một danh mục hoàn chỉnh các dữ liệu cần phải thu thập để áp dụng phương pháp luận. Các bảng này có thể bao gồm các dữ liệu được thu thập từ các nguồn khác (ví dụ như thống kê chính thức, hướng dẫn của IPCC, tài liệu thương mại và khoa học), được đo đạc hoặc lấy mẫu. Các tham số được tính toán với các phương trình được nêu trong phương pháp luận không được đưa vào phần này.

Đối với "các tham số sẽ được quan trắc sau" (bảng 1), cần điền các đề mục sau

• Tham số: biến số được sử dụng trong phương trình của phương pháp luận được đề xuất;

• Mô tả dữ liệu: mô tả thông số một cách rõ ràng và rành mạch;

• Giá trị ước lượng: trường này dành cho các bên tham gia dự án điền vào để tính toán lượng khí thải giảm được, và cũng có thể để trống trong phương pháp luận được đề xuất.

• Đơn vị: Đơn vị Hệ thống quốc tế (đơn vị SI - xem tại địa chỉ <http://www.bipm.fr/enus/3_SI/si.html>)

• Phương án quan trắc: lựa chọn (các) phương án dưới đây. Nếu có thể, đề nghị cung cấp thứ tự ưu tiên và điều kiện khi lựa chọn các phương án này.

            • Phương án A: Dựa trên dữ liệu công cộng đã được các cơ quan và tổ chức khác các bên tham gia dự án đo đạc (Dữ liệu được sử dụng: dữ liệu đã được công nhận công khai như dữ liệu thống kê và các đặc trưng)

            • Phương án B: Dựa trên lượng giao dịch được đo đạc trực tiếp bằng cách sử dụng các thiết bị đo đạc (Dữ liệu được sử dụng: các tài liệu thương mại như hóa đơn)

            • Phương án C: Dựa trên số liệu thực đo bằng cách sử dụng các thiết bị đo (Dữ liệu được sử dụng: các giá trị được đo đạc)

• Nguồn dữ liệu: Mô tả loại dữ liệu được sử dụng để xác định tham số này. Ví dụ như, chỉ rõ các giá trị này được chọn và chứng minh như thế nào bằng cách giải thích:

            • Loại nguồn nào phù hợp (ví dụ như thống kê chính thức, hướng dẫn của IPCC, tài liệu thương mại và khoa học);

            • Phạm vi không gian nào của dữ liệu phù hợp (địa phương, vùng, quốc gia, quốc tế);

• Các phương pháp và quy trình đo đạc: Đối với các phương án B và C, mô tả các quy trình đo đạc hoặc tham khảo các tiêu chuẩn phù hợp. Cung cấp các quy chuẩn QA/QC.

• Tần suất quan trắc: mô tả tần suất quan trắc (ví dụ như liên tục, hàng năm, ...).

• Ý kiến khác: Đầu vào khác không được nêu trong các đề mục nêu trên.

• Trong trường hợp có thể, bảng “Thông số cố định sẵn” (bảng 2) phải tuân thủ những hướng dẫn đã được nêu ở trên. Dữ liệu chỉ được xác định một lần và cố định phải được xem xét trong “I. Dữ liệu và tham số được cố định sẵn”.

Host Country

The Socialist Republic of Viet Nam

Name of the methodology proponents submitting this form

Sectoral scope(s) to which the Proposed Methodology applies

Title of the proposed methodology, and version number

List of documents to be attached to this form (please check):

□ The attached draft JCM-PDD:

□ Additional information

Date of completion

Version

Date

Contents revised

Terms

Definitions

Terms

Summary

GHG emission reduction measures

Calculation of reference emissions

Calculation of project emissions

Monitoring parameters

Criterion 1

Criterion 2

Criterion 3

Reference emissions

Emission sources

GHG types

Project emissions

Emission sources

GHG types

Parameter

Description of data

Source

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

Monitoring point No.

Parameters

Description of data

Estimated Values

Units

Monitoring Option

Source of data

Measurement methods and procedures

Monitoring frequency

Other comments

(1)

PFC_D,y

Project diesel fuel consumption during the period of year y

kl/y

Option B

purchase records

- Collecting purchase amount from retailer invoices and inputting to a spreadsheet manually

- Project deputy managers double check the input data with invoices every 6 months

once a month

(2)

PEC_y

Project electricity consumption  during the period of year y

MWh/y

Option C

monitored data

- Collecting electricity consumption data with validated/calibrated electricity monitoring devices and inputting to a spreadsheet electrically

- Verified monitoring devices are installed and they are calibrated once a year.

- Verification and calibration shall meet international standard on corresponding monitoring devices.

continuous

(3)

PFC_L,y

Project LPG consumption during the period of year y

t/y

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(4)

PFC_N,y

Project natural gas consumption during the period of year y

1000 Nm³/y

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(5)

PFC_k,y

Project kerosene consumption during the period of year y

kl/y

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Parameters

Description of data

Estimated Values

Units

Source of data

Other comments

EER_office

Percentage of improvement in energy consumption efficiency for [Office Building] using BEMS

%

Past records of 30 similar size office buildings for the period of 2008-2012 measured by the project participant, BEMS provider.

Data set of each building has the data of before and after BEMS implementation at least for one year respectively.

CO₂ emission reductions

Units

0

tCO₂/y

Option A

Based on public data which is measured by entities other than the project participants (Data used: publicly recognized data such as statistical data and specifications)

Option B

Based on the amount of transaction which is measured directly using measuring equipments (Data used: commercial evidence such as invoices)

Option C

Based on the actual measurement using measuring equipments (Data used: measured values)

• The Input Sheet of the Proposed Methodology Spreadsheet consists of a table of parameters to be monitored ex post, and parameters to be fixed ex ante, which, combined, should provide a complete listing of the data that needs to be collected for the application of the methodology. The tables may include data that is collected from other sources (e.g. official statistics, expert judgment, proprietary data, IPCC Guidelines, commercial and scientific literature, etc.), measured, or sampled. Parameters that are calculated with equations provided in the methodology should not be included in this section.

For the “Parameters to be monitored ex post’’ (table 1), the following items are filled:

• Parameter: the variable used in equations in the proposed methodology;

• Description of data: a clear and unambiguous description of the parameter;

• Estimated value: this field is for the project participants to fill in to calculate emission reductions, and may be left blank in the proposed methodology.

• Unit: The International System Unit (SI units - refer to <http://www.bipm.fr/enus/3_SI/si.html>)

• Monitoring option: please select option(s) from below. If appropriate, please provide the order of priority and the conditions when the options are chosen.

            • Option A: Based on public data which is measured by entities other than the project participants (Data used: publicly recognized data such as statistical data and specifications)

            • Option B: Based on the amount of transaction which is measured directly using measuring equipments (Data used: commercial evidence such as invoices)

            • Option C: Based on the actual measurement using measuring equipments (Data used: measured values)

• Source of data: A description which data sources should be used to determine this parameter. Clearly indicate how the values are to be selected and justified, for example, by explaining:

            • What types of sources are suitable (official statistics, expert judgment, proprietary data, IPCC, commercial and scientific literature, etc.);

            • What spatial level of data is suitable (local, regional, national, international).

• Measurement methods and procedures: For option B and C, a description of the measurement procedures or reference to appropriate standards. Provide also QA/QC procedures.

• Monitoring frequency: A description of the frequency of monitoring (e.g. continuously, annually, etc).

• Other Comments: Other input not covered by the items above.

• Where applicable, the table “Parameters to be fixed ex ante” (table 2), should also adhere to the instruction provided above. Data that is determined only once and remains fixed should be considered under “I. Data and parameters fixed ex ante”.

Danh mục tài liệu đính kèm

(Đề nghị đánh dấu vào ô trống)

Đề xuất phương pháp luận sửa đổi (làm rõ thay đổi so với phương pháp luận đã phê duyệt)

□

Dự thảo PDD

□

Thông tin bổ sung

(Không bắt buộc: Đề nghị làm rõ …………….)

□

Tài liệu tham khảo bao gồm: số ký hiệu, tên và phiên bản là căn cứ để yêu cầu sửa đổi phương pháp luận

Tên đơn vị đề xuất sửa đổi

Tóm tắt các đề xuất sửa đổi:

(Đề nghị tóm tắt các đề xuất sửa đổi trong khoảng 300 từ)

Thông tin liên hệ:

(Email và Điện thoại liên hệ)

Thời gian (ngày/tháng/năm) và chữ ký của đơn vị đề xuất:

Đề nghị nêu rõ nguyên nhân yêu cầu sửa đổi phương pháp luận. Nếu nội dung sửa đổi có liên quan đến dự án đang xây dựng hoặc thực hiện, đề nghị mô tả bối cảnh phát sinh sửa đổi

List of documents to be attached to this form:

(Please check)

Proposed revised methodology, highlighting all proposed changes to the approved methodology

□

Draft PDD

□

Additional information

(Optional: please specify …………………)

□

Exact/reference (number, title and version) of the methodology to which the request for revision applies:

Name of the proponent submitting this form:

Summary of the proposed revisions: (please state the summary of your proposed revisions in approximately 300 words)

Contact Information:

(E-mail addresses and phone contacts for possible dialogue on the submission)

Date (DD/MM/YYYY) and signature for-the proponent:

Please provide reasons for requesting revisions to the methodology. If the request for revision is related to a project under development or implementation, please describe the context in which they arose:

Quốc gia thực hiện

Việt Nam

Tỉnh/Thành phố

Quận/Huyện; Xã/Phường

Vĩ độ, kinh độ:

Việt Nam

Nhật Bản

Thời điểm bắt đầu thực hiện dự án

Thời gian thực hiện dự án (dự kiến)

Số ký hiệu của phương pháp luận

Số phiên bản

Số ký hiệu của phương pháp luận

Số phiên bản

Số ký hiệu của phương pháp luận

Số phiên bản

STT

Mô tả trong phương pháp luận

Hoạt động dự án

Tiêu chí 1

Tiêu chí 2

Tiêu chí 3

Tiêu chí 4

Phát thải đường cơ sở

Các nguồn phát thải

Khí nhà kính

Phát thải dự án

Các nguồn phát thải

Loại khí nhà kính

Năm

Phát thải đường cơ sở

(tấn CO₂ tương đương)

Phát thải dự án

(tấn CO₂ tương đương)

Lượng giảm phát thải

(tấn CO₂ tương đương)

Năm A

Năm B

Năm C

...

Tổng (tấn CO₂ tương đương)

Quy định pháp lý liên quan đến đánh giá tác động môi trường cho dự án

Các bên liên quan

Ý kiến

Giải trình

Phiên bản

Ngày

Nội dung sửa đổi

Country:

Region/State/Province etc.:

City/Town/Community etc:

Latitude, longitude

The Socialist Republic of Viet Nam

Japan

Starting date of project operation

Expected operational lifetime of project

Selected approved methodology No.

Version number

Selected approved methodology No.

Version number

Selected approved methodology No.

Version number

Eligibility criteria

Descriptions specified in the methodology

Project information

Criterion 1

Criterion 2

Criterion 3

Criterion 4

Reference emissions

Emission sources

GHG type

Project emissions

Emission sources

GHG type

Year

Estimated Reference emissions (tCO_2e)

Estimated Project Emissions (tCO_2e)

Estimated Emission Reductions (tCO_2e)

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Total (tCO_2e)

Legal requirement of environmental impact assessment for the proposed project

Stakeholders

Comments received

Consideration of comments received

Version

Date

Contents revised

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

Thứ tự điểm giám sát

Thông số giám sát

Mô tả dữ liệu

Các giá trị ước tính

Đơn vị

Lựa chọn giám sát

Nguồn dữ liệu

Các phương thức và cách thức đo đạc

Tần suất giám sát

Ghi chú

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Thông số

Mô tả dữ liệu

Các giá trị ước tính

Đơn vị

Nguồn dữ liệu

Ghi chú

Lượng giảm phát thải CO₂

Đơn vị

Tấn CO₂/năm

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

Monitoring Point No

Monitoring Parameters

Data Description

Estimated Values

Unit

Monitoring Option

Source of data

Measurement methods and procedures

Monitoring frequency

Other comments

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Monitoring Parameters

Data Description

Estimated Values

Unit

Source of data

Other comments

CO₂ emission reductions

Unit

tCO₂/y

Tên dự án

Quốc gia thực hiện

Việt Nam

Thời gian đệ trình

Ngày/Tháng/Năm

Tên cơ quan:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

Trang tin điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

CHỈ ÁP DỤNG CHO TRƯỜNG HỢP YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN SAU KHI ĐĂNG KÝ

Tên cơ quan có thay đổi không?

Có □ (Tên cũ:      )

Không □

Cơ quan đầu mối có là bên tham gia dự án không?

Có □

Không □

Trong trường hợp cơ quan đầu mối là bên tham gia dự án, cơ quan đầu mối có sử dụng chữ ký đại diện giống chữ ký sử dụng trong vai trò bên tham gia dự án không?

Có □

Không □

Bên thứ ba thực hiện thẩm định (và thẩm tra) dự án

Địa chỉ:

Đầu mối liên hệ:

Nam □               Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

E-mail:

Điện thoại liên hệ:

Tên các bên tham gia dự án

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Tên bên tham gia dự án:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

Trang điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

CHỈ ÁP DỤNG CHO TRƯỜNG HỢP YÊU CẦU THAY ĐỔI THÔNG TIN SAU KHI ĐĂNG KÝ

Tên bên tham gia dự án có thay đổi không?

Có □ (Tên cũ:     )

Không □

Xác nhận của Cơ quan đầu mối và các bên tham gia dự án.

Cơ quan đầu mối

(1)

Tên Cơ quan đầu mối:

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện:

Người đại diện:

Chữ ký:

Chữ ký:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thời gian: Ngày/tháng/năm

(2)

(3)

Tên bên tham gia dự án:

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện:

Người đại diện:

Chữ ký:

Chữ ký:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thời gian: Ngày/tháng/năm

(4)

(5)

Tên bên tham gia dự án:

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện:

Người đại diện:

Chữ ký:

Chữ ký:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Tôi xin cam đoan dự án này chưa được sử dụng để đăng ký vào bất kỳ cơ chế giảm phát thải khí nhà kính quốc tế nào khác ngoài Cơ chế JCM, đảm bảo tránh trùng lặp khi tính toán lượng giảm phát thải/hấp thụ khí nhà kính.

Tôi xin cam đoan dự án này sẽ không được đăng ký cho bất kỳ cơ chế giảm phát thải quốc tế nào trong trường hợp dự án được công nhận là dự án JCM.

Cơ quan đầu mối:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Title of the project

Country

Date of Submission

dd/mm/yyyy

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

USE THIS SECTION FOR POST-REGISTRATION

Is this entity changing its name?

Yes □ (Former entity name:         )

No □

Is the entity also a project participant?

Yes □

No □

If the entity is also a project participant, do the same signatories represent it in its project participant role?

Yes □

No □

Name of the TPE that conducts validation (and verification) for the project:

Address (incl. postcode):

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

E-mail:

Telephone:

Name of project participant

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

USE THIS SECTION FOR POST-REGISTRATION SUBMISSIONS ONLY

Is this entity changing its name?

Yes □  (Former entity name:          )

No □

This statement is effective with all project participants and will be valid until a superseding statement is submitted to the Joint Committee by the focal point entity. The project participants donot include or refer to private contractual arrangements in this statement such as the establishment of conditions for the designation or change of focal point. The project participants and focal point are solely responsible for honouring such arrangements. By signing below, all project participants confirm that they decide the terms of this decisionon a voluntary basis.

Focal point entity

(1)

For (name of focal point entity):

For (name of entity):

Name of authorised signatory:

Name of authorised signatory:

Signature:

Signature:

Date: dd/mm/yyyy

Date: dd/mm/yyyy

(2)

(3)

For (name of entity):

For (name of entity):

Name of authorised signatory:

Name of authorised signatory:

Signature:

Signature:

Date: dd/mm/yyyy

Date: dd/mm/yyyy

(4)

(5)

For (name of entity):

For (name of entity):

Name of authorised signatory:

Name of authorised signatory:

Signature:

Signature:

Date: dd/mm/yyyy

Date: dd/mm/yyyy

I hereby declare that the proposed JCM project is not registeredunder any other international climate mitigation mechanisms other than the JCM, therefore, the proposed JCM project will not result in double counting of GHG emission reductions. I also hereby declare that if the proposed JCM project is registered under the JCM, the same project will not be registered under other international climate mitigation mechanisms, and vice versa.

Focal point entity:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Title of the project

Country

Project reference number:

Date of Submission

dd/mm/yyyy

□ Add project participant

□ Change name of project participant (if selected, indicate former name below)

The following entity is hereby added as a project participant or is newly named in respect of the above project. By providing a specimen signature below, the project participant confirms its acceptance of the current modalities of communication.

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Former name of project participant (if applicable):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

The following entity is registered as a project participant in the above project and hereby
confirms its voluntary consent to be removed.

Name of entity:

Name of authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

The following entity is an existing project participant/focal point entity in respect of the above project and hereby requests the following changes to its contact details:

□ Project participant

□ Focal point

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

DISCLAIMER: Any new representative for a focal point entity is recognizedto hold the same authority designated to him/her by the entity as that held by the previous signatory.

If a change to a project participant requested in this section is also applicable to a focal point entity, it is recognizedthat the project participant and the focal point are the same legal entity, with the same legal registration in the respective jurisdiction.

Tên dự án:

Số ký hiệu:

Bên thứ ba (TPE):

Thành viên tham gia dự án đại diện ký hợp đồng với TPE

Ngày lập báo cáo:

Đánh giá chung về thẩm định dự án

□ Tích cực

□ Tiêu cực

Nội dung thực hiện

Nội dung thẩm định

Không còn đề nghị Sửa đổi (CAR) hoặc Đề nghị Làm rõ (CL)

Hoàn thành Mẫu tài liệu thiết kế dự án (PDD)

TPE làm nhiệm vụ thẩm tra việc hoàn thành PDD có theo đúng mẫu PDD mới nhất, phù hợp với loại dự án, và tuân thủ Hướng dẫn xây dựng PDD trong Cơ chế JCM, Hướng dẫn xây dựng kế hoạch và báo cáo giám sát hay không?

□

Mô tả dự án

Phần mô tả dự án đề xuất trong PDD có đảm bảo tính chính xác, hoàn thiện và bao quát hay không?

□

Áp dụng (các) phương pháp luận đã phê duyệt

Phương pháp luận được lựa chọn áp dụng có phù hợp với các điều kiện của dự án hay không? Và phiên bản áp dụng có còn hiệu lực tại thời điểm đệ trình để thực hiện xác minh dự án hay không?

□

Nguồn phát thải và tính toán lượng giảm phát thải

Các nguồn phát thải khí nhà kính sử dụng để tính toán lượng phát thải của dự án và phát thải tham chiếu có được liệt kê đầy đủ hay không?

□

Các giá trị mặc định (tính toán trước) cho các thông số của dự án được liệt kê trong Mẫu giám sát có phù hợp hay không (nếu áp dụng)?

□

Đánh giá tác động môi trường

Trong trường hợp phải lập báo cáo đánh giá tác động môi trường (ĐTM), các thành viên tham gia dự án đã thực hiện ĐTM theo đúng quy định của Việt Nam hay chưa?

□

Tham vấn các bên liên quan tại địa phương

Các thành viên tham gia dự án phải thực hiện quá trình tham vấn các bên liên quan tại địa phương nhằm gắn kết sự tham gia của các Bên và tập hợp ý kiến đóng góp cho dự án được đề xuất.

□

Tổ chức giám sát

Phần mô tả về kế hoạch giám sát (sử dụng Mẫu kế hoạch giám sát và Cơ cấu tổ chức giám sát) phải dựa theo phương pháp luận đã phê duyệt và/hoặc Hướng dẫn về xây dựng PDD, Kế hoạch giám sát và Báo cáo giám sát.

Các điểm giám sát đo đạc và việc lắp đặt thiết bị (trong trường hợp cần thiết) phải đảm bảo tính phù hợp.

□

Ý kiến công chúng

Các thành viên tham gia dự án đảm bảo dữ liệu điền vào PDD có theo đúng Hướng dẫn thủ tục về chu trình dự án.

□

Các hình thức liên lạc

Thông tin nhận biết về các thành viên tham gia dự án, cơ quan đầu mối và cá nhân đại diện cho các đơn vị bao gồm chữ ký mẫu, chức vụ và thông tin về đại diện có thẩm quyền cần được liệt kê trong Mẫu về các hình thức liên lạc.

□

Mẫu phương thức công bố thông tin phải được hoàn thành một cách chính xác và theo đúng thẩm quyền.

□

Tránh đăng ký trùng lặp

Dự án đăng ký thực hiện theo Cơ chế JCM không được đăng ký tham gia vào bất kỳ cơ chế giảm phát thải khí nhà kính quốc tế nào khác.

□

Thời điểm bắt đầu thực hiện

Thời điểm bắt đầu dự án JCM không được diễn ra trước ngày 01 tháng 01 năm 2013.

□

Đại diện có thẩm quyền (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Thành viên

Cơ quan

Chức vụ

Kinh nghiệm về JCM *

Trình độ chuyên môn *

Kinh nghiệm thực tế

Ông □

Bà □

□

□

Ông □

Bà □

□

□

Ông □

Bà □

□

□

Ông □

Bà □

□

□

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

<Hình thức xác nhận>

<Kết quả>

<Kết luận dựa vào quy định về việc báo cáo>

o

Title of the project

Reference number

Third-party entity (TPE)

Project participant contracting the TPE

Date of completion of this report

Overall validation opinion

□ Positive

□ Negative

Item

Validation requirements

No CAR or CL remaining

Project design document form

The TPE determines whether the PDD was completed using the latest version of the PDD forms appropriate to the type of project and drafted in line with the Guidelines for Developing the Joint Crediting Mechanism (JCM) Project Design Document, Monitoring Plan and Monitoring Report.

□

Project description

The description of the proposed JCM project in the PDD is accurate, complete, and provides comprehension of the proposed JCM project.

□

Application of approved JCM methodology (ies)

The project is eligible for applying applied methodology and that the applied version is valid at the time of submission of the proposed JCM project for validation.

□

Emission sources and calculation of emission reductions

All relevant GHG emission sources covered in the methodology are addressed for the purpose of calculating project emissions and reference emissions for the proposed JCM project.

□

The values for project specific parameters to be fixed ex ante listed in the Monitoring Plan Sheet are appropriate, if applicable.

□

Environmental impact assessment

The project participants conducted an environmental impact assessment, if required by the Socialist Republic of Viet Nam, in line with Vietnamese procedures.

□

Local stakeholder consultation

The project participants have completed a local stakeholder consultation process and that due steps were taken to engage stakeholders and solicit comments for the proposed project.

□

Monitoring

The description of the Monitoring Plan (Monitoring Plan Sheet and Monitoring Structure Sheet) is based on the approved methodology and/or Guidelines for Developing the Joint Crediting Mechanism (JCM) Project Design Document, Monitoring Plan, and Monitoring Report. The monitoring points for measurement are appropriate, as well as whether the types of equipment to be installed are appropriate if necessary.

□

Public inputs

All inputs on the PDD of the proposed JCM project submitted in line with the Project Cycle Procedure are taken into due account by the project participants.

□

Modalities of communications

The corporate identity of all project participants and a focal point, as well as the personal identities, including specimen signatures and employment status, of their authorized signatories are included in the MoC.

□

The MoC has been correctly completed and duly authorized.

□

Avoidance of double registration

The proposed JCM project is not registered under other international climate mitigation mechanisms.

□

Start of operation

The start of the operating date of the proposed JCM project does not predate January 1, 2013.

□

Authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Name

Company

Function*

Scheme competence*

Technical competence*

On-site visit

Mr. □

Ms. □

□

□

Mr. □

Ms. □

□

□

Mr. □

Ms. □

□

□

Mr. □

Ms. □

□

□

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

<Means of validation>

<Findings>

Please state if CARs, CLs, or FARs are raised, and how they are resolved.

<Conclusion based on reporting requirements>

Please state conclusion based on reporting requirements.

Danh mục các tài liệu gửi kèm

PDD (phiên bản mới nhất)

□

Bản ghi nhớ hợp tác

□

Báo cáo xác minh

□

Số tham chiếu

Tên dự án

Đầu mối thông tin

Bên thứ ba (TPE)

Phương pháp luận áp dụng

STT.

Phiên bản

Tên

Phạm vi

Tên của Đầu mối thông tin:

Người được ủy quyền ký:

Ông □

Bà □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Ngày: ngày/tháng/năm

List of documents to be attached to this form (Please check to confirm)

PDD (latest version)

□

MoC

□

Validation report

□

Reference number

Title of the project

Focal point entity

Third-party entity (TPE)

Applied methodology

No.

Version

Title

Sectoral scope

Name of the focal point entity:

Authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Danh mục tài liệu đính kèm

PDD sửa đổi

□

Thông tin bổ sung

(Không bắt buộc: Đề nghị nêu rõ ………………)

□

Số ký hiệu:

Tên dự án:

Bên thứ ba xác nhận những sửa đổi trong quá trình thẩm tra (nếu có)

Tóm tắt các đề xuất thay đổi: (Đề nghị tóm tắt các đề xuất thay đổi trong khoảng 300 từ)

Chứng minh các đề xuất thay đổi sẽ không ảnh hưởng đến việc áp dụng phương pháp luận

Tên cơ quan đầu mối:

Đại diện có thẩm quyền (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Ngày: ngày/tháng/năm

List of documents to be attached to this form:

(Please check)

Revised PDD

□

Additional information

(Optional: please specify ……………………………)

□

Reference number:

Title of the project:

The third-party entity which identified changes, during verification, if applicable:

Summary of the proposed changes:

(Please state the summary of your proposed changes in approximately 300 words)

Justification that the proposed changes would not prevent the use of the applied methodology

Name of the focal point entity:

Authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Tên dự án

Quốc gia thực hiện

Việt Nam

Số tham chiếu

Thời gian đệ trình

Ngày/Tháng/Năm

□ Bổ sung bên tham gia dự án

□ Thay đổi tên bên tham gia dự án

Tên bên tham gia dự án:

Địa chỉ:

Tên đã đăng ký của bên tham gia dự án (nếu có):

Di động:

Fax:

E-mail:

Trang tin điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:                                        Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

Xác nhận của Đầu mối liên hệ:

Tên:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Dành cho bên tham gia dự án xác nhận việc tự nguyện rút khỏi dự án.

Tên bên tham gia dự án:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:                                               Thời gian: Ngày/tháng/năm

* Có thể chèn thêm dòng (nếu cần thiết)

Xác nhận của Cơ quan đầu mối:

Tên:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Dành cho bên tham gia dự án/Đầu mối liên hệ của dự án có yêu cầu thay đổi thông tin liên hệ:

□ Bên tham gia dự án

□ Đầu mối liên hệ

Tên cơ quan:

Địa chỉ:

Điện thoại:

Fax:

E-mail:

Trang tin điện tử:

Người đại diện (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu: Thời gian: Ngày/tháng/năm

Người đại diện (thay thế):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:                                      Thời gian: Ngày/tháng/năm

Đầu mối liên hệ:

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Di động:

Điện thoại cơ quan:

E-mail:

Fax:

* Cơ thể chèn thêm dòng (nếu cần thiết)

Xác nhận của Đầu mối liên hệ:

Tên:

Chữ ký mẫu:                                                       Thời gian: Ngày/tháng/năm

Title of the project

Country

Project reference number:

Date of Submission

dd/mm/yyyy

□ Add project participant

□ Change name of project participant (if selected, indicate former name below)

The following entity is hereby added as a project participant or is newly named in respect of the above project. By providing a specimen signature below, the project participant confirms its acceptance of the current modalities of communication.

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Former name of project participant (if applicable):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:                                                                             Date: dd/mm/yyyy

The following entity is registered as a project participant in the above project and hereby confirms its voluntary consent to be removed.

Name of entity:

Name of authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:                                                                                      Date: dd/mm/yyyy

The following entity is an existing project participant/focal point entity in respect of the above project and hereby requests the following changes to its contact details:

□ Project participant

□ Focal point

Name of entity:

Address (incl. postcode):

Telephone:

Fax:

E-mail:

Website:

Primary authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Alternate authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Contact person:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Department:

Mobile:

Direct tel.:

E-mail:

Direct fax:

*Rows may be added, as needed

Signature of the nominated focal point:

Name:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

DISCLAIMER: Any new representative for a focal point entity is recognized to hold the same authority designated to him/her by the entity as that held by the previous signatory.

If a change to a project participant requested in this section is also applicable to a focal point entity, it is recognized that the project participant and the focal point are the same legal entity, with the same legal registration in the respective jurisdiction.

Hình thức:

□ (a) Thành viên tham gia dự án tự nguyện hủy đề nghị đăng ký

□ (b) Bên thứ ba sửa đổi các nội dung thẩm định thành viên tham gia dự án

Danh mục tài liệu đính kèm

Báo cáo thẩm định sửa đổi, đối với trường hợp (b)

□

Thông tin bổ sung

(Không bắt buộc: Đề nghị nêu rõ …………………………..)

□

Số ký hiệu:

Tên dự án:

Ngày đệ trình Mẫu đăng ký dự án ban đầu:

Bên thứ ba thực hiện các dự án theo yêu cầu:

Lý do đề nghị hủy đơn đăng ký

Tên Đầu mối liên hệ:

Đại diện có thẩm quyền (chính thức):

Nam □

Nữ □

Họ:

Tên:

Chức vụ:

Chữ ký mẫu:

Thời gian: Ngày/tháng/năm

Type of withdrawal:

□ (a) The project participants voluntarily wish to withdraw a request for registration

□ (b) The TPE has revised its validation opinion based on new insights or information and has notified it to the project participants

List of documents to be attached to this form:

(Please check)

Revised validation report, if type of withdrawal is (b)

□

Additional information

(Optional: please specify ……………………………….)

□

Reference number:

Title of the project:

Date of initial request for registration submission:

Third-party entity (TPE) validated the project for which the request was made:

Reasons for requesting withdrawal of the registration of request:

Name of the focal point entity:

Authorised signatory:

Mr. □

Ms. □

Last name:

First name:

Title:

Specimen signature:

Date: dd/mm/yyyy

Số ký hiệu:

Tên dự án:

Bên thứ ba (TPE):

Lý do xin rút:

Tên Đầu mối liên hệ:

Đại diện có thẩm quyền (chính thức):

Nam □

Nữ □