ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT

(dành cho tổ chức trong nước)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh

1. Tên tổ chức xin chuyển mục đích sử dụng đất:

2. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:

3. Địa chỉ trụ sở chính:

4. Địa chỉ liên hệ:......................................................Điện thoại:

5. Địa điểm khu đất xin chuyển mục đích sử dụng: ............do ......................... đang sử dụng theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc Quyết định giao đất, cho thuê đất) số ........................ do (Ủy ban nhân dân...........)

cấp ngày............tháng................năm

6. Diện tích đất xin chuyển mục đích sử dụng:.....................m² (được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có tên..........................lập ngày......tháng.......năm......)

7. Mục đích sử dụng mới:

8. Hình thức sử dụng đất (giao đất hay thuê đất):

9. Thời hạn sử dụng đất (năm, nếu có thời hạn):

10. Phương thức trả tiền (nếu có):

11. Cam kết:

- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai;

- Trả tiền thuê đất hoặc tiền sử dụng đất đầy đủ đúng hạn;

- Cam kết khác (nếu có):

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC XIN CHUYỂN

MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
(ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)