CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

ĐƠN XIN GIAO ĐẤT

(dành cho hộ gia đình, cá nhân)

1. Người xin giao đất (đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ):

2.Chứng minh nhân dân số:.........................................do.....................................

cấp ngày............................tháng…………………năm………………………

3.Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………

4. Địa chỉ liên hệ: ..................................................................Điện thoại:

5. Địa điểm khu đất xin được giao:

6. Diện tích (m²) :

Với ranh giới được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có tên:

.....................................................................................lập ngày

hoặc trích lục bản đồ địa chính số ..................ngày...................của

7. Mục đích sử dụng đất:

8. Thời hạn sử dụng đất (năm, nếu có thời hạn):

9. Phương thức trả tiền sử dụng đất:

10. Cam kết:

- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành các quy định của pháp luật đất đai;

- Trả tiền sử dụng đất đầy đủ đúng hạn;

- Cam kết khác (nếu có):

..............,ngày...........tháng............năm............
Người xin giao đất
(ký và ghi rõ họ tên)