CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------o0o------
.............., ngày ........... tháng ........... năm
ĐƠN TRÌNH BÁO
(Về hành vi cố ý gây thương tích với người khác)
Kính gửi: Công an xã…/ Công an huyện…/ Viện kiểm sát nhân dân huyện ….
Tên tôi là : ................................................., sinh năm ...................
CCCDsố......................... do ........................ cấp ngày....../....../......................
Hộ khẩu thường trú: ..
Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………
Tôi làm đơn này trình báo hành vi có dấu hiệu vi phạm pháp luật hình sự của ông/bà ...............;
Cụ thể như sau:
- Viết sơ qua mối quan hệ cả hai có mâu thuẫn, thù oán, gì không? Nếu không biết đối tượng trên thì phải mô tả rõ đặc điểm về các đối tượng đó;
- Mô tả tình tiết sự việc;
- Hậu quả, thương tích.
* Nội dung kiến nghị:
Vì vậy, tôi làm đơn này trình báo toàn bộ sự việc trên cho Cơ quan Công an được biết. Đề nghị Cơ quan Công an giải quyết, xem xét trưng cầu giám định tỷ lệ thương tật của tôi để có căn cứ xử lý các đối tượng ....... về hành vi cố ý gây thương tích.
Rất mong được sự giúp đỡ của Quý Cơ quan. Tôi xin chân thành cảm ơn!
…………., ngày …….tháng ……năm ……
NGƯỜI TRÌNH BÁO
