CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------

VĂN BẢN ĐƠN PHƯƠNG ĐÌNH CHỈ THỰC HIỆN

HỢP ĐỒNG ỦY QUYỀN

Tại Phòng công chứng………………địa chỉ:…………………….(Trường hợp việc công chứng được thực  hiện ngoài trụ sở, thì ghi địa điểm thực hiện công chứng và Phòng Công chứng), tôi (chúng tôi) là:

          1. Chủ thể là vợ chồng:

Ông : .....................................................................................................................

Sinh ngày:.............................................................................................................

Chứng minh nhân dân số:......................... cấp ngày.......................................................

tại.................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú: .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Cùng vợ là bà: .....................................................................................................................

Sinh ngày:.............................................................................................................

Căn cước công dân số:............................. cấp ngày.......................................................

tại.................................................................................................................

Hộ khẩu thường trú: (Trường hợp vợ chồng có HKTT khác nhau, thì ghi HKTT của từng người):..........................................................................................................

.....................................................................................................................

Nguyên trước đây tôi (chúng tôi) và (ghi thông tin về người ủy quyền hoặc người được ủy quyền đã cùng ký Hợp đồng ủy quyền , cách ghi như đối với các chủ thể nêu tại phần trên) ….……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

có ký kết Hợp đồng ủy quyền số…………... được Phòng Công chứng số:......... TP.HCM chứng nhận (uỷ ban nhân dân quận huyện ………………..……chứng thực) ngày……………………..(ghi nội dung việc uỷ quyền):

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………................................................ …………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

      Nay, bằng văn bản này tôi (chúng tôi) tuyên bố đình chỉ thực hiện Hợp đồng ủy quyền nêu trên với các nội dung sau đây: Ghi cụ thể nội dung liên quan đến việc đình chỉ hợp đồng ủy quyền như thời gian chấm dứt việc ủy quyền, việc thanh toán thù lao (nếu hợp đồng ủy quyền có thù lao); việc báo trước cho bên kia (nếu hợp đồng ủy quyền không có thù lao) về việc đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng ủy quyền; thông báo với người thứ ba về việc đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng ủy quyền; giải quyết vấn đề bồi thường thiệt hại (nếu có)...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Tôi (chúng tôi) xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của những thông tin nêu trên. Tôi (chúng tôi) công nhận đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ và lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng ủy quyền.