CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……………, ngày …. tháng ….. năm………

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
(Về việc xin miễn tạm ứng án phí)

Kính gửi: TÒA ÁN NHÂN DÂN………………..........................................

Tôi là: ................................................................................................

CCCD số: ..........................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................

Nay tôi có làm đơn khởi kiện......................................................................về việc ……………………………………………. và tôi phải nộp tiền tạm ứng án phí dân sự sơ thẩm theo quy định pháp luật.

Tuy nhiên, do tôi là ................................................................... nên tôi làm đơn này để đề nghị Tòa án nhân dân h……………………………………………… xem xét cho tôi miễn đóng tiền tạm ứng án phí dân sự sơ thẩm và tiền án phí căn cứ theo Điều 12 Nghị quyết 326/2016/UBTVQH14

Tôi xin cam đoan và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những gì trình bày ở trên là đúng sự thật.

Xin chân thành cảm ơn!