Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …………….
Tên tôi là:………………………., sinh năm:……………….
CCCD số:……………….…………do:.......................................................................
Trú tại:..........................................................................................................
Điện thoại:.....................................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị Quý Ủy ban giúp đỡ tôi một việc sau:
Tôi có 01 thửa đất số: ............................................................................................ Địa chỉ:………………………………………………………, Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:……………………….; Sổ vào số cấp GCN: ………………. do Sở tài nguyên và môi trường tỉnh …………………….cấp ngày ………………..
Nội dung tranh chấp:
...............................................................................................................................                                                                                                      
Căn cứ Điều 202, Luật đất đai 2013, Điều 88 Nghị định 43/2014/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung hơi Nghị định 01/2017/NĐ-CP hướng dẫn thi hành Luật Đất đai.
Tôi viết đơn này kính đề nghị Ủy ban nhân dân ………………tiến hành hòa giải tranh chấp đất đai giữa tôi và ông/bà ……………………….theo quy định của pháp luật.
 

Tài liệu kèm theo đơn gồm: - Bản sao CCCD (Chứng thực) - Bản sao GCNQSDĐ (Chứng thực)

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên)