QUYẾT ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ, QUYỀN HẠN VÀ CƠ CẤU TỔ CHỨC CỦA BAN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Vị trí và chức năng

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế là đơn vị chuyên môn giúp việc Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (sau đây gọi là Tổng Giám đốc) có chức năng giúp Tổng Giám đốc quản lý và chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc.

Điều 2. Nhiệm vụ và quyền hạn

1. Chủ trì phối hợp với các đơn vị có liên quan tham mưu giúp Tổng Giám đốc đề xuất với Chính phủ xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; tham gia với các Bộ, ngành xây dựng, sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật và các văn bản có liên quan đến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phối hợp với Ban Dược và Vật tư y tế tham gia với các Bộ, ngành sửa đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về quản lý, thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Nghiên cứu, đề xuất trình Tổng Giám đốc ban hành quy định về tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; hướng dẫn hồ sơ, thủ tục thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Phối hợp với Vụ Tài chính - Kế toán thực hiện cân đối quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và của toàn Ngành; tham mưu giúp Tổng Giám đốc việc sử dụng quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quỹ dự phòng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế kết dư quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

4. Chỉ đạo, hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh): Tổ chức đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; ký kết và thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; quản lý, phân tích dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tập trung.

5. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội tỉnh: Thực hiện công tác giám định bảo hiểm y tế, công tác thanh toán đa tuyến, thủ tục, chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; thực hiện các biện pháp kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, chống lạm dụng bảo hiểm y tế; thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán trực tiếp với người tham gia bảo hiểm y tế.

6. Xây dựng các biểu mẫu báo cáo, thống kê liên quan đến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tham mưu giúp Tổng Giám đốc xử lý chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt quỹ, vượt trần.

7. Phối hợp với Vụ Kế hoạch và Đầu tư, Vụ Tài chính - Kế toán: Xây dựng kế hoạch, dự toán và điều chỉnh dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm; thẩm định quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm của Bảo hiểm xã hội tỉnh.

8. Giải quyết kiến nghị, vướng mắc của các tổ chức, cá nhân liên quan đến việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong phạm vi quyền hạn được giao.

9. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; tham gia nghiên cứu khoa học, đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ và tuyên truyền chế độ chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế trong lĩnh vực được giao.

10. Quản lý công chức, viên chức và tài sản của đơn vị theo quy định hiện hành.

11. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định.

12. Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng Giám đốc giao.

Điều 3. Chế độ quản lý và điều hành

1. Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Trưởng ban quản lý, điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của Ban. Giúp việc Trưởng ban có các Phó Trưởng ban; Trưởng ban và các Phó Trưởng ban do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật.

2. Trưởng ban ban hành quy định về việc phân công nhiệm vụ, mối quan hệ công tác và lề lối làm việc của Ban, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện đúng quy định.

3. Trưởng ban phân công hoặc ủy quyền cho Phó Trưởng ban giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Trưởng ban. Phó Trưởng ban chịu trách nhiệm trước Trưởng ban về nhiệm vụ được giao. Trưởng ban phải chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Trưởng ban được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

Điều 4. Cơ cấu tổ chức và biên chế

1. Cơ cấu tổ chức gồm 04 phòng:

a) Phòng Kế hoạch - Tổng hợp;

b) Phòng Nghiệp vụ giám định;

c) Phòng Chế độ bảo hiểm y tế;

d) Phòng Quản lý dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của các phòng trên do Trưởng ban xây dựng trình Tổng Giám đốc ban hành.

Phòng do Trưởng phòng quản lý và điều hành theo chế độ thủ trưởng. Trưởng phòng chịu trách nhiệm trước Trưởng ban và trước pháp luật về toàn bộ hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ của phòng. Giúp việc Trưởng phòng có các Phó Trưởng phòng; Trưởng phòng, Phó Trưởng phòng do Tổng Giám đốc bổ nhiệm, miễn nhiệm, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng và kỷ luật theo quy định.

2. Biên chế của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc giao. Công chức, viên chức của Ban được tuyển dụng theo quy định hiện hành và làm việc theo Quy chế làm việc của cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Điều 5. Trách nhiệm của Trưởng ban

1. Tổ chức thực hiện chức năng, nhiệm vụ quy định tại Điều 1, Điều 2 Quyết định này.

2. Tổ chức thực hiện chương trình cải cách hành chính và phòng, chống tham nhũng trong quản lý, điều hành mọi hoạt động của Ban.

3. Quyết định các công việc thuộc phạm vi thẩm quyền quản lý của Ban; quyết định các biện pháp cụ thể để tăng cường kỷ luật, kỷ cương hành chính trong công chức, viên chức; chống tham nhũng, lãng phí, quan liêu, hách dịch, cửa quyền và các hiện tượng tiêu cực khác trong Ban; chịu trách nhiệm khi để xảy ra hành vi vi phạm.

4. Thực hiện quy định của pháp luật và của Tổng Giám đốc.

5. Phối hợp với các đơn vị trong và ngoài Ngành để thực hiện nhiệm vụ được giao.

Điều 6. Hiệu lực và trách nhiệm thi hành

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành và thay thế Quyết định số 236/QĐ-BHXH ngày 14/02/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.

Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.