Mẫu 03-Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ
|
BỘ Y TẾ (hoặc) UBND |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số:……/QĐ-….2… |
……3…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ (hoặc GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ)
Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
Xét đề nghị của ......................................................4 ......................................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh cho ông/bà
Họ và tên:5...................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh ..............................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu6:........................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp:..........................................................
Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................................
Văn bằng chuyên môn: 7 ...........................................................................................................
Số chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đã cấp: ......................................................
Ngày cấp: ....../……. /20... Nơi cấp: .......................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn được bổ sung: 7...................................................................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Ông/bà có tên tại Điều 1 và ...8... chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
BỘ TRƯỞNG (hoặc GIÁM ĐỐC) |
_______________
1 Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
2 Chữ viết tắt tên của đơn vị trình.
3 Địa danh.
4 Ghi rõ chức danh người đứng đầu của đơn vị được giao chức năng đầu mối cấp, cấp lại như: Cục trưởng Cục.., Trưởng phòng....
5 Ghi rõ tên của người được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.
6 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
7 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng như: giáo sư, tiến sỹ, thầy thuốc ưu tú, anh hùng lao động...)
7 Ghi cụ thể chuyên khoa bổ sung hoặc thay đổi trong phạm vi hoạt động chuyên môn.
8 Ghi cụ thể các cá nhân, đơn vị có liên quan (nếu cần).
