CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI CÁT, SỎI

TỪ DỰ ÁN NẠO VÉT, KHƠI THÔNG LUỒNG LẠCH

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố...

(Tên tổ chức, cá nhân).......................................................................................................................

Trụ sở tại:...........................................................................................................................................

Điện thoại:…………………………………………, Fax.................................................................

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số ... ngày ... tháng .. .năm ... do Sở Kế hoạch và Đầu tư tỉnh/ thành phố ... cấp;

Được cho phép thực hiện dự án cải tạo, khơi thông luồng lạch …... (tên dự án) tại xã…………, huyện…….., tỉnh……… theo Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... do .... (tên cơ quan) cấp.

Đề nghị cho phép thu hồi cát, sỏi trong quá trình nạo vét, khơi thông luồng lạch trong phạm vi ranh giới, diện tích của dự án.

Diện tích khu vực thu hồi:…………. (ha, km²), được giới hạn bởi các điểm góc:……….. có tọa độ xác định trên bản vẽ vị trí, phạm vi khu vực dự án nạo vét, khơi thông luồng lạch kèm theo.

Khối lượng khoáng sản thu hồi: ………………… (tấn, m³,...)

Thời gian thu hồi: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm....

(Tên tổ chức, cá nhân)……….. cam kết nộp tiền cấp quyền khai thác khoáng sản theo khối lượng đã đăng ký và cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.