|
|
Mẫu số 21/CSGDBB ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 9 năm 2014 |
|
|
(1).............................................. (2).............................................. Số: ……../BB-CSGDBB |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …………., ngày.…..tháng…….năm …….. |
|
BIÊN BẢN
Về việc mai táng trại viên
Hôm nay, vào hồi ….... giờ ….. ngày .….. tháng ..... năm …... tại...............................
………………………………………………………………………………………..……....
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện cơ sở giáo dục bắt buộc...................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2. Đại diện chính quyền địa phương:................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. Đại diện gia đình người chết (nếu có)...........................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Người ghi biên bản:.......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
5. Người chứng kiến:.......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về việc mai táng trại viên chết có lai lịch như sau:
Họ tên:..................................; giới tính:……….; tên gọi khác:........................................................
Sinh ngày..…..../......./...……. ; quê quán:........................................................................................
CMND số:.........................., ngày cấp:........................., nơi cấp:.....................................................
Nơi thường trú:.………………………………………………………………………..…..............
Chỗ ở khác:.......................................................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:..............................................................................................................
Đưa đi cơ sở giáo dục bắt buộc ngày .../…./….. theo Quyết định (3)...............................................
……………………Vào cơ sở giáo dục bắt buộc ......……................... ngày …..../..../....…...............
Thời hạn phải chấp hành quyết định là …………... tháng.
Sau khi làm đầy đủ các thủ tục cần thiết theo quy định của pháp luật xác định thi hài người chết đúng là trại viên có lai lịch như trên và tiến hành mai táng tại ………………............................................
.……………………………………………………………………………………………...........................
Việc mai táng kết thúc hồi .…... giờ …..... cùng ngày.
Biên bản lập xong, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây.
|
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN CQĐP (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) |
|
|
|
|
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN CSGD BB (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) |
Lưu: Hồ sơ trại viên
Ghi chú
(1) Tên cơ quan chủ quản;
(2) Tên cơ quan lập biên bản;
(3) Số, ngày, tháng, năm, cơ quan ra Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB;
