|
Kèm theo Thông tư số 15/2015/TT-BTP ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật hộ tịch |
…………..………… …………..………… …………….…….(1) Số: (2) /TLCMC-BS |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
TRÍCH LỤC ĐĂNG KÝ NHẬN …………..(3)
(BẢN SAO)
Xác nhận đăng ký việc nhận ……….(3) giữa:
Họ, chữ đệm, tên …..(4):............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................
Giới tính: …….… Dân tộc: …..…… Quốc tịch:....................................................
Giấy tờ tùy thân: (5).....................................................................................................................
Nơi cư trú:...................................................................................................................................
Và
Họ, chữ đệm, tên con:................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................
Giới tính:................Dân tộc:................... Quốc tịch:..................................................................
Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân: (5)............................................................................................
Nơi cư trú:.................................................................................................................................
Đã đăng ký nhận(3) …..tại (6) ....................................................................................................
..................................................................................................................................................
số …................. ngày ..............................................................................................................
Ghi chú: (7) .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
|
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) |
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
Nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (xã, huyện, tỉnh); nếu là Ủy ban nhân dân cấp huyện thì ghi đủ 02 cấp hành chính (huyện, tỉnh); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
Ví dụ: Tỉnh Thanh Hoá
Thành phố Thanh Hoá
UBND phường Lam Sơn
Hoặc: Đại sứ quán Việt Nam tại Hoa Kỳ;
Tổng lãnh sự quán Việt Nam tại Osaka, Nhật Bản
(2) Ghi theo số trong Sổ cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cơ quan đăng ký hộ tịch.
(3) Ghi rõ:
Xác định đăng ký việc nhận cha, con hoặc mẹ, con tùy theo đăng ký việc cha nhận con/con nhận cha hoặc mẹ nhận con/con nhận mẹ.
(4) Ghi rõ: cha hoặc mẹ
(5) Ghi rõ tên loại giấy tờ, số, tên cơ quan, ngày tháng năm cấp giấy tờ.
(6) Ghi tên cơ quan, số, ngày tháng năm đăng ký nhận cha, con hoặc mẹ, con
Ví dụ: Uỷ ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, Hà Nội
Số: 05 ngày 08/02/2016
(7) Tuỳ theo cách thức thực hiện, ghi rõ căn cứ cấp bản sao Trích lục: “Thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký nhận cha, mẹ, con” hoặc “Thực hiện việc trích lục từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử theo quy trình tin học”.